医疗机构设置可行性研究报告申请单位（人）（章）组建负责人（章）申请设置医疗机构名称地址填表日期年月日四平市卫生局制申请单位或个人基本情况申请单位名称申请个人姓名性别□男□女地址出生年月毕业院校法定代表人专业职称身份证号身份证号拟设医疗机构所在地社会及卫生、流行病学调查注：门诊部以上类别的医疗机构填写，其它医疗机构省略。所在地区的人口、经济和社会发展等概况所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析拟设医疗机构简况机构概况拟用名称具体地址诊疗科目服务时间服务区域半径区域内其它医疗机构床位编制服务功能：□医疗□预防□保健□康复□社区□科研□其他服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他人员配备姓名职务职称仪器制备名称数量名称数量条件设施通讯方式固定电话消防设施设备名称手机数量供电方式：污水、污物、粪便处理方案：上下水道：其它资金来源□自筹□捐资□拨款□其它投资方式□私营□合营□其它投资总额（万元）注册资金（万元）投资预算项目金额