中国中医科学院临床医学（中医师承）专业学位申请表申请人：__________________________________指导教师：__________________________________申请学位：□临床医学（中医师承）硕士专业学位□临床医学（中医师承）博士专业学位学科（专业）：_______________________________研究方向：__________________________________工作单位：__________________________________培养单位：__________________________________中国中医科学院研究生院年月日申请人姓名性别出生年月照片（一寸免冠）民族跟师前学历/学位跟师前专业技术职务现专业技术职务学科专业何时从事本专业工作行政职务工作单位联系电话邮政编码参加继承学习起止时间继承期间是否转换导师是□否□指导老师姓名①学科专业②学科专业已获得学位□医学学士□医学硕士医古文成绩□合格（中级）□合格（高级）中医综合成绩□合格□不合格结业考核□合格□不合格是否完成临床医学硕士/博士专业学位课程□完成临床医学硕士专业学位课程并考核合格□完成临床医学博士专业学位课程并考核合格近三年在国内外公开发行的期刊上发表的具有代表性的文章题目：杂志卷期页题目：杂志卷期页推荐专家(姓名、职称、工作单位)学位论文答辩意见同意答辩人不同意答辩人指导老师意见（对继承人进行总体评价，明确是否同意继承人申请学位）：指导老师(签名)年月日带教单位意见（对继承人的职业道德、工作态度、劳动纪律等进行综合评价，对申请学位跟师学习、课程成绩、发表论文、科研成果、学位论文等材料真实性、有效性及是否符合要求等进行认定和审查，明确是否同意继承人申请学位）：审核人（签名）：年月日（公章）省（市、区）中医药管理部门意见：审核人（签名）：年月日（公章）中国中医科学院研究生院审核结果：中国中医科学院研究生院年月日（公章）说明：1、学士/硕士学位证请提供复印件；2、专家推荐表请提供原件，参考格式附后。中国中医科学院申请临床医学（中医师承）专业学位专家推荐表申请人姓名学科及专业方向工作单位推荐意见：推荐专家工作单位专业技术职务□博士生导师□硕士生导师学科专业推荐专家(签章)年月日