科技先锋奖申报书（技术发明奖）(年度）一、项目基本情况项目名称限30字主要完成人工作单位（盖章）成果有无涉密□有□无所属学科相关学科所属国民经济行业项目起止时间起始：年月日完成：年月日任务来源联系人：联系电话：移动电话:传真：电子邮箱:二、工作单位意见工作单位通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱传真工作单位意见：（限600字）声明：我单位对提名书及全部附件材料进行了严格审查，确认该候选项目符合提名条件，提名材料全部内容属实，并按要求进行了公示，公示期满无异议，且不存在任何违反科研诚信和有关法律法规的情形。我单位承诺将严格按照科技先锋奖励委员会的有关规定和要求，认真履行作为提名者的义务并承担相应的责任。如有虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证配合做好调查处理工作。法定代表人（签名）：单位（盖章）：年月日年月日三、项目简介限1200字：四、主要技术发明包括包括重要技术发明、研究局限性两部分。五、客观评价六、应用情况和效果1.应用情况2.主要应用单位情况表(限10项)应用单位联系序号应用单位名称应用技术名称应用起始时间应用情况概述人及电话年月1年月2年月3年月4年月5年月6年月7年月8年月9年月103.应用效果七、主要完成人情况表第—完成人姓名性别国籍证件类型证件号码民族出生地省市籍贯出生日期年月日毕业院校毕业时间年月日最高学历最高学位职称职务党派归国人员归国时间工作单位所在地二级单位联系电话电子邮箱移动电话传真通信地址邮政编码完成单位所在地参加项目的年月日起止时间至年月日曾获省级以上科技奖情况：对本项目主要贡献：主要贡献支撑材料（附件编号）：声明:该项目是本人本年度被提名的唯一项目，本人工作单位声明：同意完成人排名。本单位确认该完成人情况表真实有效，对该项目按本人承诺遵守有关规定和要求，保证所提交的材料要求进行公示，公示期满无异议，且该项目不存在真实有效，且不存在任何违反科研诚信和有关法律任何违反科研诚信和有关法律法规及侵犯他人知识法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿承产权的情形。如产生争议，保证配合做好调查处理担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证配工作。合做好调查处理工作。本人签名：完成单位（盖章）：年月日年月日九、主要证明目录1.知识产权和标准规范目录（限10个)序知识产权知识产权国家(地授权号授权证书编号权利人发明人(标发明专号(标准）类(标准）具区）(标准(标准（标准批(标准准起草利(标别体名称编号）发布）准发布部起草单人）准)有效日期门）位）状态(第1项必1须填写“发明专利”）2345678910注：本表所填知识产权指在国内外获得的专利、计算机软件著作权和其他知识产权。对于发明专利以外的其他知识产权，根据实际情况填写相应栏目，发明人一栏可不填。所有知识产权和标准规范应于当年科技先锋奖申报通知时间前授权、发布。2.代表性论文、专著（限10篇）序论文专刊名影响年卷页码发表通讯第一其他SCI他引论文署号著名称因子(xx年xx卷时间作者作者作者他引总次名单位xx页）次数数是否包含国外单位合计3.承诺函承诺函（1）知识产权本人承诺，本项目中用于报奖的知识产权：序号1中，（☐有、☐无）权利人（发明人）、、、.....，没有列入项目主要完成人中，已征得其本人的同意。序号2中，（☐有、☐无）权利人（发明人）、、、.....，没有列入项目主要完成人中，已征得其本人的同意。序号3中，（☐有、☐无）权利人（发明人）、、、.....，没有列入项目主要完成人中，已征得其本人的同意。........（2）知论文专著本人承诺，本项目中用于报奖的代表性论文专著：序号1中，（☐有、☐无）作者、、、.....，没有列入项目主要完成人中，已征得其本人的同意。序号2中，（☐有、☐无）作者、、、.....，没有列入项目主要完成人中，已征得其本人的同意。序号3中，（☐有、☐无）作者、、、.....，没有列入项目主要完成人中，已征得其本人的同意。........本项目中用于报奖的代表性论文专著