主要内容概述指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。与护理文书有关的法律法规《中华人民共和国民事诉讼法》《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理文书书写中常见问题体温单医嘱单入院评估表护理计划单危重患者护理记录缺陷情况客观性缺陷真实性缺陷（案例6）完整性缺陷准确性缺陷规范性缺陷及时性缺陷抢救记录存在缺陷危重患者护理文书书写的具体要求护理文书的书写原则危重患者护理记录—适用范围危重患者护理记录—格式要求危重患者护理记录—格式要求危重患者护理记录—格式要求危重患者护理记录—书写要求危重患者护理记录—书写要求危重患者护理记录—内容要求危重患者护理记录—内容要求（一）生命体征观察与记录危重患者护理记录—内容要求（二）症状和体征观察与记录症状和体征观察与记录危重患者护理记录—内容要求（三）危重患者护理记录—内容要求危重患者护理记录—内容要求（四）出入液量的记录抢救记录的书写抢救记录的书写提高危重患者护理文书书写质量的措施提高法律意识加强自律、慎独精神养成加强护理文书质量的质控合理配置护理人力，加强人员培训加强医护间的配合和协调加强危重患者护理文书的质控加强人员培训实例1实例1入院记录点评实例1实例1实例1实例1病程记录点评实例1实例1实例1实例1实例1复习思考题复习思考题复习思考题谢谢