附件1河南省医学科学技术进步奖申报书一、基本情况申报时间：编号：申报等级：等奖项目名称主要完成人主要完成单位推荐单位项目密级非密（盖章）学科分类代码名称成果类型成果登记号任务来源计划(基金)名称与编号：项目起止时间起始：完成：1二、项目简介项目所属科学技术领域、主要技术内容及应用推广情况：（1200字以内）2三、主要科技创新1.主要科技创新（限5页）32.科技局限性（限1页）43.推广应用情况（推广应用的范围、方式及产生的效果）5四、第三方评价第三方评价意见或结论（限1页）：6五、代表性论文目录（不超过12篇）核心年卷页码SCI序影响杂志通讯第一国内JCR期刊属性（填论文名称（xx年xx他引号因子名称作者作者作者分区中华或核心或卷xx页）次数其他）1234567…承诺：上述论文用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。知识产权归国内所有，且不存在争议。第一完成人签名：7六、本项目曾获科技奖励情况获奖时间奖励名称奖励等级授奖部门1、“本项目”是指与申报河南省医药卫生科技成果奖的项目名称完全一致或内容密切相关获奖项目。2、本表所填科技奖励是指：（1）市科技局设立的科技奖励；（2）中国人民解放军设立的科技奖励；（3）经科技部或省科技主管部门批准的社会力量设立的科技奖励。七、本项目申请、获得专利情况国别申请号专利号授权时间专利名称8八、主要完成人情况表姓名性别排名出生地出生日期民族毕业学校文化程度学位职务、职称从事专业熟悉学科工作单位电子邮箱办公电话通讯地址移动电话海外经历国别：；时间：（月）；身份：1、留学生2、访问学者3、其它曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间至主要技术（学术）贡献本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，本人对其真实性负责，并对完成人排序无异议。声本人签名：_______________明年月日9九、主要完成单位情况表单位名称排名单位性质所在地联系人联系电话通讯地址邮政编码对本项目科技创新和推广应用的贡献（限600字）声明：本单位遵守《河南省医学科学技术奖励办法》及有关规定和河南省医学科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求，保证所提交的材料真实有效，对项目完成人及完成单位排序无异议，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符或虚假，本单位愿意承担相应责任并接受处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。领导签字：（单位公章）年月日10十、推荐单位意见推荐意见：经审核，本项目符合河南省医学科学技术进步奖等奖申报条件，同意推荐。声明：我单位严格按照《河南省医学科学技术奖励办法》及有关规定和河南省医学科学技术奖励工作办公室对申报工作的具体要求，对申报书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合申报资格条件，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符或虚假，本单位愿意承担相应责任并接受处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。我单位承诺将严格按照河南省医学科学技术奖励工作办公室的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。推荐单位（公章）年月日1112