第二十讲药物不良反应与临床药物不良反应（ADR）指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应药品不良事件（ADE）指药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件这事件并非一定与该药有因果关系等待研讨后确定是否为药物不良反应药源性疾病（DID）指在防治疾病中所用药物因药物本身作用药物相互作用以及药物使用引起机体某个器官或局部组织发生功能性或器质性损害出现各种临床症状与体征的疾病有时亦称为药物诱发性疾病或药物性疾病药源性疾病不仅包括药物正常用量用法下出现的不良反应亦包括误用超剂量应用错用及应用不合理药物中毒所引发的疾病药物不良反应药源性疾病发生致残致死时称为药源性事件亦称为药害事件药物不良反应分类严重药品不良反应指因使用药品引起以下损害的反应引起死亡致癌致畸致出生缺陷对生命有危险并能够导致人体永久或显著的伤残对器官功能产生永久损伤导致住院或住院时间延长国际医学科学组织委员会药品不良反应发生率分为六级十分常见≥10%常见2%~＜10%少见1%~＜2%偶见0.1%~＜1%罕见0.01%~＜0.1%十分罕见＜0.01%药物应用于临床主要是为了治疗疾病使患者从治愈疾病中获得效益药物对人体可产生不良反应严重的不良反应可导致患者付出更大的代价甚至生命在治疗疾病的过程中医师和患者随时都在评价风险和收益药物有不良反应和毒性作用新药毒性作用减低不良反应减轻减少药物过量毒性作用与药物不良反应不同其药理作用会转化为毒性作用常用药物的用药安全性高特殊药物因毒性和不良反应安全性低药物不良反应的可接受性药物不良反应的鉴别临床种类和表现形式A型药物不良反应量变型异常由于药物的药理作用过强所致可以预测通常与剂量有关发生率高死亡率低包括副作用毒性作用后遗效应继发反应等B型药物不良反应质变型异常与正常药理作用完全无关异常反应难预测常规毒理学筛选不能发现发生率低死亡率高可分为药物异常性和患者异常性两种包括药物成分降解和添加剂所致反应特异质反应药物过敏反应致癌致畸致突变作用药物不良反应的类型药物过敏反应与过敏性休克青霉素头孢菌素链霉素庆大霉素有机碘造影剂局麻药免疫调节剂生物制品等药品在给药后极易引起过敏反应甚至过敏性休克为安全起见给药前行皮肤敏感试验皮试后观察15~20分钟以确定阳性或阴性反应对青霉素头孢菌素破伤风抗毒素等用药前或治疗结束后再次应用时进行皮肤敏感试验明确药品敏感试验结果阴性后用药对尚未进行皮试结果阳性或未明确者拒绝调配药品有家族过敏史或既往有药品过敏史者提高警惕性注射后观察半小时头孢菌素可致过敏反应或过敏性休克与青霉素存在有交叉过敏性概率在3%~15%是否做皮肤试验尚有极大争议若患者以前发生青霉素过敏性休克者禁用头孢菌素若过敏反应轻微在应用前做皮肤试验应用所注射药物品种进行皮试过敏性休克是人体接触特异性过敏原后出现急性周围循环灌注不足为主的全身变态反应依反应性抗原进入量及途径分为急性型（即刻或五分钟内）休克缓发型（＞30分钟）休克诊断主要依据有过敏史及过敏原接触史的患者出现了休克的临床表现常伴有喉头水肿气管痉挛肺水肿以及神经消化系统症状和体征过敏性休克通常发生突然且剧烈须立即积极处理包括停止进入并脱离可疑过敏原或致敏药物采取措施减缓过敏原吸收迅速给予基础生命支持立即平卧位密切观察呼吸血压心率尿量有哮喘或呼吸困难者可取头高脚低位意识丧失者将其头部置于侧位抬起下颌清除口咽鼻及气管分泌物确保气道通畅伴有血管性水肿引起呼吸窘迫立即建立人工气道肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物常用0.1%肾上腺素0.5~1.0ml即刻皮下注射使用地塞米松或氢化可的松等糖皮质激素给予抗组胺药物苯海拉明20~40mg或非那根50mg肌内注射补充血容量必要时使用升压药出现呼吸心跳骤停的紧急处理包括心肺复苏气管切开和机械通气等防治肺水肿脑水肿酸中毒等并发症抗结核药与肝功能异常常见的药物不良反应主要为药物性肝损害以吡嗪酰胺和利福平最为显著利福平药物性肝损害分为中毒性和过敏性表现为肝炎型和胆汁淤滞型亦可为混合型利福平中毒性肝损害与给药剂量有关表现为肝炎型的肝酶升高利福平胆汁淤滞型肝损害与过敏有关表现为胆红素升高和黄疸无症状的单项肝转氨酶轻中度升高在继续用药后72小时内复查肝功能肝转氨酶未继续升高或有所下降可坚持用药肝损害停药指标肝转氨酶明显升高时立即停药转氨酶为正常上限值五倍以上碱性磷酸酶为正常上限值1.5倍以上总胆红素为正常上限值两倍以上伴有持续恶心呕吐乏力黄疸伴发全身变态反应有肝脏疾病者抗结核药引起肝损害率明显增高乙型肝炎病