黄梅县新开镇卫生院2012年第一季度医疗质量考核情况考核时间：2011年4月5日下午2:30分钟参加考核人员：组长：吕红安副组长：梅亚琴成员：熊茂明、熊安国、洪年桃、黄俊桢、江立军考核结果：门诊骨伤科门诊日志只登记到3月5日二、门诊病历记录齐全。门诊口腔科一、门诊病历，门诊日志登记齐全。二、器械液更换登记记录及室内消毒设施齐全，一次性注射器毁形无登记及记录。三、4月3日为患者梅文求行“开髓减压”，未签署有创治疗知情同意书。门诊外科（未考核）门诊中医内科（未考核）门诊注射室一、各种登记、记录齐全。二、严格执行各种皮试告知及签署同意书。三、一次性医疗废弃物分类存放规范。五官科各种记录齐全。二、方盘上没有注明更换时间，消毒后器械存放不规范。供应室各种登记、记录齐全。二、设施布局不符合达标要求。住院部换药室各种登记、记录齐全。二、消毒时间标示不规范。产房一、室内清洁卫生。二、各种登记、记录齐全。三、贮槽、器械无登记及记录。肠道门诊一、门诊病历，门诊日志登记齐全。二、传染病登记齐全、无错报、漏报、迟报。三、无贮存污桶。门诊妇产科一、门诊病历，门诊日志登记齐全。二、严格执行各种有创检查、治疗告知及签署同意书。三、各种消杀规范、记录齐全。药械科一、门诊抗菌药物使用率＜20％，符合要求。二、住院抗菌药物使用率＜60％，符合要求。三、住院药房50％葡萄糖过期。四、门诊、住院各临床科室无不合理用药。心超室一、各种登记、记录齐全。二、部分心电图报告不准确。三、特殊诊断设备检查阳性率≥20%。四、仪器完好率100％。检验科一、仪器使用、维修记录齐全。二、无过期失效试剂。三、各种登记、记录齐全。四、血袋保管未按要求处理。五、传染病登记齐全、无错报、漏报、迟报。六、室内质控记录齐全并落实到位。放射科一、仪器使用、维修记录齐全。二、现场抽查工作人员已配戴X线计量计。三、无传染病登记记录，未按要求报告。四、抽查10张X线底片，甲级片率＞40％，丙级片率＜10％，2张X线底片有伪影。五、集体阅片有制度，但未执行。六、图像所见描写内容不真实、准确。七、患者检查时常出现检查医师不在岗。手术室各种记录齐全。二、择期手术访视率100％，并做好记录。三、术后，协助清理麻醉器械、妥善保管、定期检修，及时补充麻醉药品。四、手术室各种麻醉、抢救设备完好率100％。五、术后，护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项。护理部一次性医疗废弃物分类存放规范，毁形登记记录齐全。二、严格执行各种皮试告知及签署同意书。三、输血袋终末处理（焚烧），无环保员签字。四、抽考“三基”理论，技能操作不合格。医疗文书一、门诊处方：抽查4月2、3日处方。（一）徐三虎1、7张处方结束后未划斜线。2、1张处方涂改后未签名。（二）梅亚琴1、1张处方结束后未划斜线。2、1张处方涂改后未签名。（三）魏龙1、1张处方涂改后未签名。（四）王水荣1、0.4替硝唑100mlivdrip二、护理文书1、三测单中楣栏项目中姓名、床号、住院号有空项，三测单中与护理记录单不相符。（脉搏、体温）2、交班报告（抽查4月4日交班报告）①存在内容不真实，照抄于医生病历。②重点交待的内容不全面、不具体。3、临床护理记录单应记录内容不真实，不能反映病情变化及治疗效果。三、归档病历（抽查18份，每位医生2份）（一）涂学文2份1、患者袁春娥，女，83岁，病案号20120406，住院12天诊断：慢性阻塞性肺病并感染高血压2级极高危冠心病（1）未作大、小便化验检查及无化验检查报告单(2)胸部CR临时医嘱未书写2、患者李随缘，男，3岁，病案号20120399，住院5天诊断：上呼吸道感染并高热惊厥（1）未作大、小便化验检查及无化验检查报告单（2）模仿上级医师签名一处（二）熊茂明2份1、患者梅金花，女，41岁，病案号20120435，住院7天诊断：高血压3级极高危（1）血生化报告单中ALT59.6u／L、AST48.6u／L在病程记录中未作分析。2、患者张金强，男，72岁，病案号20120434，住院13天诊断：高血压2级高危上呼吸道感染缺少“颈椎病”的诊断病程记录中未记录“颈椎病”的用药治疗理由（三）汪克2份1、患者蔡子佳，男，1.5岁，病案号20120443，住院12天诊断：喘闭性毛细支气管炎未作大、小便化验检查及无化验检查报告单2、患者周枚君，女，47岁，病案号20120444，住院9天诊断：扩张型心肌病心功能3级肺部感染未作大、小化验检查及无化验检查报告单,胸