从ICU的角度谈抗菌药物的管理西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科王雪厚德博爱精医卓越ICU患者：感染与特点厚德博爱精医卓越ICU收住病人厚德博爱精医卓越厚德博爱精医卓越ICU收住病人入ICU前：脓毒症疾病并发感染院内感染极高发生率多次/多部位ICU混合感染内的感染MDR/PDR重症感染入ICU后：疾病并发感染院内感染厚德博爱精医卓越重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全厚德博爱精医卓越重症患者抗感染治疗的策略•初始经验性治疗抗生素选择降阶梯策略•目标性治疗•充分抗菌治疗PK/PD厚德博爱精医卓越不充分抗菌治疗显著影响重症感染患者生存率一项回顾性研究对3个国家5715例感染性休克患者资料进行分析，发现早期不充分经验性抗菌治疗，显著降低各种细菌感染的重症患者生存率早期不充分治疗早期充分治疗早期不充分治疗早期充分治疗所有患者金黄色葡萄球菌培养（+）肺炎链球菌肠球菌属培养（-）其他链球菌属菌血症（+）大肠杆菌克雷伯菌属菌血症（-）肠杆菌属社区获得感染铜绿假单胞菌医院获得感染白色念珠菌非白酵母菌生存率（%）比值比（OR）生存率（%）比值比（OR）KumarAetal.Chest2009;136:1237-48.厚德博爱精医卓越充分的抗菌治疗：以患者为核心，充分考虑“人-药-菌”的关系患者耐药性（MIC）抗菌致病菌药物抗菌作用（PD）厚德博爱精医卓越重症感染vs.抗菌药物厚德博爱精医卓越ICU患者抗生素使用基本的危重情况下PK/PD资料的病理生理变化病人的一般药物的相互及基础疾病作用情况厚德博爱精医卓越重症感染的特点•基础状态复杂危重•存在多种疾病或器官功能障碍•药物在体内分布代谢过程改变•同时使用多种药物和治疗措施•易出现药物相互作用或不良反应厚德博爱精医卓越药物的体内过程药物作用部位及重症时的变化吸收游离药物低蛋白血症血浆受体结合蛋白质结合药物毛细血管药理学效应肝脏游离药物渗漏代谢物代谢物组织贮存游离药物重吸收组织结合组织肾脏脏器功能不全缺血缺氧厚德博爱排泄精医卓越重症感染者对PK的影响1.低蛋白血症：蛋白结合力2.CLS：分布容积增大3.CRRT：清除增多4.MODS：毒副作用？5.循环功能障碍：组织药物？厚德博爱精医卓越脓毒症改变PK/PD脓毒症心输出量增加毛细血管渗漏和/或器官功能正常终末期器官功能障碍体外循环蛋白结合力改变（如肾脏、肝脏）清除率增加表观分布容积增加表观分布容积不变清除率降低急性肾衰竭者，药物清除率改变，分布容积增加正常的血浆浓度高血浆药物浓度低血浆药物浓度?血浆药物浓度如果不能达到有效剂量非最佳的临床结局——非最佳的治疗方案!厚德博爱精医卓越我院替考拉宁血液谷浓度测定编号诊断年龄性别血药浓度（mg/L）病原菌部位1COPD，肺部感染，94男11.87（3d）MRSA肺部Ⅰ型呼衰，脑梗死（血管性痴呆）18.47（4d），高血压病，心功能Ⅳ级25.38（6d）55.47（10d）2ACS，急性左心衰，重症肺炎，Ⅰ59男24.82（3d）MRSA肺部型呼衰，慢性肾衰，透析状态28.36（5d）3COPD，Ⅱ型呼衰，肺心病，肺部80男2.35（3d）MRSA肺部感染4.01（8d）4肺部感染，Ⅰ型呼衰，脑出血（92男2.08（3d）MRSA肺部SAH，胼胝体），高血压病，2.35（12d）心功能Ⅳ级厚德博爱精医卓越我院利奈唑胺血液谷浓度测定编号诊断年龄性别血药浓度（mg/L）病原部位d1d2d31MODS，多发创伤，失20男1.092.042.12粪肠球腹腔血性休克，闭合性腹外菌伤，膈肌损伤，剖胸探查术后，回肠部分切除吻合术后2肛周脓肿，会阴部蜂窝81女0.848.259.06屎肠球肛周织炎，切开引流术后，菌脓肿肺部感染，Ⅰ型糖尿病，冠心病3急性重症坏死性胰腺炎44男7.406.076.48G+球菌腹腔，慢性结石性胆囊炎，感染急性发作厚德博爱精医卓越超广谱β-内酰胺酶β-lactamases碳青霉烯酶ESBLAmpCAA类酶丝氨酸类酶丝氨酸B类金属酶D类KPCVIM*VIMOXAAIMIMIIMPGIMGESSIMNMCSPMKHMSMENDM-1DIM厚德博爱精医卓越超级细菌ESCAPEE：肠球菌