第28届山西省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照学历类别幼儿园□小学生□初中生年级学校全称联系电话通讯地址邮政编码辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话画题：艺术形式作品创意说明（限300字以内）：申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名（手写）：监护人签名（手写）：年月日市级组织机构审查及推荐意见该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画等奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第27届山西省青少年科技创新大赛。负责人签名（手写）：（单位盖章）年月日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。附件8：阳泉市郊区2012年青少年科技创新大赛作品花名表作品名称申报者年级学校辅导教师作品类型太空家园郭耘彤三年级三泉小学石守来蜡笔画未来城市甄睿三年级三泉小学石守来蜡笔画未来农业科学家梁玉婷三年级三泉小学石守来蜡笔画会飞的西瓜房子李彤三年级三泉小学石守来蜡笔画未来世界张亦菲三年级三泉小学石守来蜡笔画苹果园里的机器人甄庆贺三年级三泉小学石守来蜡笔画太空吸尘器李赟三年级三泉小学石守来水粉画