ChineseRHIO同意函範本[提供者機構名稱]在本同意函中，您可選擇是否允許[NameofProviderOrganization]透過[NameofRHIO]運作的電腦網路，存取您的醫療記錄（該網路系州電腦網路的一部分）。該同意函有助於蒐集您在不同場所接受保健服務的醫療記錄，我們辦公室也因此可以電子存取的方式使用您的醫療記錄。您可運用同意函來決定是否允許[提供者機構名稱]以此種方式查閱及取得您的醫療記錄。您可選擇同意，亦可選擇不同意；您可現在填寫此函，亦可日後填寫。無論您做出何種選擇，均不會影響您接受醫療護理或健康保險範圍的資格。不論您是同意抑或不同意，均不構成拒絕提供保健服務之基礎。若您選取下面的「我同意」方塊，即表示您說「同意，[NameofProviderOrganization]參與我的保健的相關員工，可透過[NameofRHIO]查閱及存取我的全部醫療記錄。」若您選取下面的「我不同意」方塊，即表示您說「不同意，不管出於任何目的，[NameofProviderOrganization]不得透過[NameofRHIO]存取我的醫療記錄。」[NameofRHIO]系非營利機構。該機構以電子存取的方式安全地共享人們的健康資訊，以提高保健服務品質。此類共享稱爲eHealth或健康資訊技術（健康IT）。慾了解紐約州的eHealth詳細資訊，請閱讀手冊《更便捷的資訊帶來更優質的保健服務(BetterInformationMeansBetterCare)》。您可向[NameofProviderOrganization]索取此本手冊，亦可造訪網站www.ehealth4ny.org進行查閱。在您作出決定之前，請先仔細閱讀同意函背面的資訊。您可在同意函上作出的選擇。您可以現在填寫此函，亦可日後填寫。您有兩種選擇。我同意[NameofProviderOrganization]在為我提供包括急診在內的保健服務時，透過[NameofRHIO]存取我所有的電子形式的健康資訊。我不同意[NameofProviderOrganization]出於任何目的透過[NameofRHIO]存取我的電子形式的健康資訊，即使是在急診時。注意：除非您選取此方塊，否則根據紐約州法律，為您提供急診治療的人有權存取您的醫療記錄，其中包括可透過[NameofRHIO]存取的記錄_________________________________________正楷書寫患者名稱______________________________患者出生日期___________________________________________患者或患者法定代理人簽名______________________________日期___________________________________________正楷書寫法定代理人姓名（如適用）______________________________法定代理人與患者的關係（如適用）[RHIO名稱]患者相關資訊及同意過程之細則1.您的資訊的使用方式。[NameofProviderOrganization]只能在以下情況使用您電子形式的健康資訊：?為您提供醫療診治及相關服務?檢查您是否有健康保險及承保範圍?評估及改進為所有患者提供的醫療保健服務的品質。注意：您在該同意函上作出的選擇，并不表示健康保險公司在決定是否為您提供健康保險或支付保單時可以查閱您的相關資訊。您可以在健康保險公司必用的單獨的同意函上，作出這方面的相關決定。2.包含的資訊類型。若您同意，則[NameofProviderOrganization]可以存取經由RHIO開放的您的所有電子形式的健康資訊。包括在此同意函簽署日期之前及之後建立的資訊。您的健康記錄可能包括：您的病史或受傷記錄（如糖尿病或骨折）、試驗結果（如X光照片或驗血）、您所服用過的藥物的清單。這類資訊可能與敏感的健康狀況有關，包括但不限於：??????酗酒或吸毒問題節育與墮胎（計劃生育）遺傳病或化驗HIV/AIDS精神健康狀況性傳播疾病3.您的健康資訊的來源。您的相關資訊來源於為您提供醫療護理或健康保險的機構或人員（「資訊來源」）。這些場所包括：醫院、醫師、藥房、臨床試驗室、健康保險公司、健康援助計劃和其他以電子方式交換健康資訊的eHealth機構。從[ProviderOrganizationORRHIO,asapplicable]可獲取目前資訊來源的完整清單。造訪[NameofRHIO]的網站___________或致電___________，您可獲取更新的資訊來源清單。4.若您同意，誰可以存取您的相關資訊。能存取您的資訊的人士限於：醫師、在[提供者機構名稱]擔