编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第页共NUMPAGES55页第PAGE\*MERGEFORMAT55页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT55页第七部分护理质量安全管理工作流程一、护理部安全管理工作流程（一）护理部质量控制流程根据护理管理要求及本院情况，制定临床及特殊科室管理工作标准护士长每月将所有质控项目在所在辖区的科室内全面检查一遍确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责护理部制定护理质量标准护理部每月对质量安全管理重点内容进行抽查。每季度全面质量检查对于没有达标的项目，护理部实施督促年终统计目标完成情况，对于没有达标的项目分析原因，制定改进措施，加强督查对整改情况定期进行效果评价对差错事故、不良行为进行讨论、分析，提出整改意见对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实对严重的质量安全问题要追究责任护理部对质量检查结果汇总，形成书面材料向科室反馈对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实各质控小组每月全面检查一次，结果上报护理部护理部计算每月质控达标情况，做好记录（二）突发事件护理人员紧急调配流程急诊科接到突发事件紧急救援任务正常工作时间内立即报告医务科、护理部正常工作时间外立即报告医院总值、护士长值班紧急呼叫一梯队人员（急诊科主任、护士长、待班人员、救护车）第一梯队人员到达急诊科，携带抢救物品出发立即报告分管院长、院长不能完成急诊值班人员做好院内抢救准备启动相应应急预案护理部主任组织协调护理急救工作必要时，急诊值班人员通知相关科室准备抢救来院患者调遣第二梯队护理人员参加救治（值班护士长通知二值护士）必要时，调遣第三梯队护理人员参加救治（全院护士长、各科护理组长）（三）护理查房根据查房计划，确定所查科室及病种（选择危重病例）到所查科室听取责任护士汇报患者病史及主要治疗护理措施听取责任护士叙述所查疾病的护理常规，查看记录，结合查房出现的问题，评价护理效果指导解决疑难问题对出现的问题责令护士长整改，加强检查护士长或责任护士与护理部主任到患者床前主动问候患者，注重沟通技巧，询问患者现阶段感受、护理人员服务态度，征求患者意见询问健康教育内容知晓情况，了解护理人员健康教育落实的有效程度查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室问题较多时，护理部主任一周内要重新选择病例再次检查四、护理会诊流程(四)护理会诊流程本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊请会诊科室将会诊的护理方案和措施做好记录并组织实施必要时，再次会诊会诊组人员查阅相关书籍、文献，继续寻求新的护理措施及时与护理部沟通，护理部认真研究论证后实施填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断及时送护理部和专科护理小组护理部主任或专科护理组长到现场了解情况根据病情需要，组织相关科室护士长或护理专家会诊（五）皮肤压疮上报处理流程对压疮高危患者进行评估，正确填写压疮风险评估表，并制定预防措施院外已有压疮的患者请家属签字，做好记录，制定治疗措施，严格交接班严格交接班发生压疮填写压疮报告单和伤口护理单将报告单上报护理部护理部主任或护士长到科室检查指导必要时，护理会诊压疮风险评估表科室留存，每日记录压疮动态信息患者转科时，将压疮风险评估表伤口护理单交给所转科室患者出院或死亡或压疮痊愈后，将压疮风险评估表伤口护理单交到护理部护理部将报告表与压疮风险评估表伤口护理单进行对照，治疗效果好的累积经验；治疗效果不好，查找原因，进一步改善难免压疮管理流程（六）难免压疮管理流程1.基本条件：强迫体位，如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重；医嘱严格限制翻身。2.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。3.申报条件：基本条件十并存条件中1项或几项可申报难免压疮申报条件1.难免压疮预报。（详见难免压疮预报流程）2.难免压疮申报。（详见难免压疮申报流程）申报程序1.跟踪处理及护理会诊：由压疮护理指导小组（由压疮小组成员或值班护长组成）完成。2.指导小组任务：⑴24小时内完成申报评价与指导：内容为Braden评分是否正确、预防与处理措施是否有效可行、对复杂疑难问题给予指导等。⑵每周至