第三章肺部感染性疾病肺炎概述流行病学病因与发病机制病理分类二、病因分类4真菌性肺炎5其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等6理化因素所致的肺炎放射性肺炎化学性肺炎类脂性肺炎三、患病环境分类(二)医院获得性肺炎(HAP)指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎诊断依据同CAP临床表现实验室和影像学无特异性注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯，药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌和肺克等有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等临床表现诊断与鉴别诊断二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度下列因素会增加严重程度和死亡危险1病史：年龄＞65岁；有基础疾病或相关因素2体征：R＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≤40℃或≤35℃意识障碍存在肺外感染3实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/LN计数＜1×109/LPaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300、PaCO2＞50mmHgCr＞106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；HB＜90g/L血细胞比容＜0.3；血浆白蛋白＜25g/L有感染中毒症或DIC证据例：血培养阳性、代酸、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长证据；血小板减少X线胸片病变累及一个肺叶以上,出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液重症肺炎标准（未认同）需要呼吸支持需要循环支持需要加强监护和治疗重症肺炎诊断标准（我国）⑴意识障碍；⑵R＞30次/min⑶PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300⑷BP＜90/60mmHg⑸胸片示双侧或多叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%⑹少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h、或急性肾衰需要透析三、确定病原体（一）痰：室温采集2小时内送检1、“合格标本”：鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个；或两者的比值＜1：2.52、痰定量培养分离的致病菌浓度≥107cfu/ml为致病菌≤104cfu/ml为污染菌；介于二者之间，复查如分离到相同细菌，浓度105～106cfu/ml两次以上，认可（二）经纤支镜或人工气道吸引细菌培养浓度≥105cfu/ml认可，低于此浓度为污染菌（三）防污染样本毛刷≥103cfu/ml认可（四）支气管肺泡灌洗≥104cfu/ml认可（五）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好（六）血和胸液培养临床上，病原菌诊断的阳性率和特异性不高，培养结果滞后，常估计可能的病原选用抗生素治疗重症肺炎治疗：选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药社区获得性肺炎：大环内酯类联+第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类青霉素过敏者用喹诺酮类+氨基苷类医院获得性肺炎：喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺酶类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、必要时联合万古霉素抗生素治疗的评价体温下降、症状改善、白细胞降低或恢复正常72小时症状无改善原因：（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药（2）特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒等（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）（4）非感染性疾病误诊为肺炎（5）药物热预防第二节细菌性肺炎病因和发病机制肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，有荚膜。成人致病菌多属1～9型，以第3型毒力最强以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染相平行，患者多为青壮年、老年和婴幼儿吸烟者、慢支、支扩、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵袭致病力菌体的多糖荚膜对组织的侵袭作用，不引起组织坏死或形成空洞病理临床表现体征急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。败血症、脑膜炎症肺部早期：可无异常肺实变典型体征：消散期：湿罗音严重感染可伴发休克、ARDS及神经精神症状自然病程约1～2周使用抗生素，体温在1～3天内恢复正常并发症实验室检查X线检查诊断与鉴别诊断治疗三、并发症的处理葡萄球菌肺炎病因和发病机制病理临床表现实验室检查1、WBC15～25×109/L（高达50×109/L）N:90%，核左移并有中毒颗粒2、血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为金葡菌，凝固酶阳性3、胸部X线诊断血源性金黄色葡萄球菌肺炎治疗第三节其他病原体所致肺炎病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗思考题END