附件1动物诊疗病历管理规范为规范动物诊疗病历管理,依据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》、《执业兽医和乡村兽医管理办法》等有关规定,制定本规范。一、门(急)诊病历1.门(急)诊病历内容包括基本信息、病历记录、处方、检查报告单、影像学检查资料、病理资料、知情同意书等。动物诊疗机构可以根据诊疗活动需要增加相关内容。2.对个体动物进行诊疗的,基本信息包括动物主人姓名或者饲养单位名称、联系方式、病历号和动物种类、性别、体重、毛色、年(日)龄等内容。对群体动物进行诊疗的,基本信息包括动物主人姓名或者饲养单位名称、联系方式、病历号和动物种类、患病动物数量、同群动物数量、年(日)龄等内容。3.病历记录包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断及治疗意见、医嘱等。门(急)诊病历记录应当由接诊执业兽医师在动物就诊时完成并签名(盖章)确认。4.检查报告单包括基本信息、检查项目、检查结果、报告时间等内容。检查报告单应当由报告人员签名(盖章)确认。—2—5.影像学检查资料包括通过X线、超声、CT、磁共振等检查形成的医学影像。6.病理资料包括病理学检查图片或者病理切片等资料。7.门(急)诊病历应当在患病动物就诊结束后24小时内归档保存。二、住院病历1.住院病历内容包括基本信息、入院记录、病程记录、检查报告单、影像学检查资料、病理资料、知情同意书等。动物诊疗机构可以根据诊疗活动需要增加相关内容。2.入院记录包括入院时间、主诉、现病史、既往史、检查结果、入院诊断等内容。动物入院后,执业兽医师通过问诊、检查等方式获得有关资料,经归纳分析形成入院记录并签名(盖章)确认。3.入院记录完成后,由执业兽医师对动物病情和诊疗过程进行连续性病程记录并签名(盖章)确认。病程记录包括患病动物住院期间每日的病情变化情况、重要的检查结果、诊断意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱以及出院情况等内容。4.住院病历应当在患病动物出院后三日内归档保存。5.住院病历中基本信息、检查报告单、影像学检查资料、病理资料等内容要求与门(急)诊病历一致。三、电子病历1.电子病历包括门(急)诊病历和住院病历。电子病历内容应当符合纸质门(急)诊病历和住院病历的要求。—3—2.动物诊疗机构使用电子病历系统应当具备以下条件:(1)有数据存储、身份认证等信息安全保障机制;(2)有相关管理制度和操作规程;(3)符合其他有关法律、法规、规章规定。3.电子病历系统应当能够完整准确保存病历内容以及操作时间、操作人员等信息,具备电子病历创建、修改、归档等操作的追溯功能,保证历次操作痕迹、操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。4.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。5.动物诊疗机构可以使用电子签名进行电子病历系统身份认证,可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力。6.动物诊疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与纸质病历资料合并保存,也可以对纸质病历资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。7.需要打印电子病历时,动物诊疗机构应当统一打印的纸张、字体、字号、排版格式等。四、病历填写1.病历填写应当客观真实、及时准确、完整规范。2.病历填写应当使用中文,规范使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。—4—3.病历中的日期和时间应当使用阿拉伯数字书写,采用24小时制记录。4.医嘱应当由接诊执业兽医师书写,内容应当准确、清楚,并注明下达时间。5.纸质病历填写出现错误时,应当在修改处签名或者盖章,并注明修改日期。6.病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,应当经动物诊疗机构负责人批准,并保留修改痕迹。7.病历样式可参考附件形式,动物诊疗机构也可根据本机构实际情况设计病历样式。五、病历管理1.动物诊疗机构应当设置病历管理部门或者指定专人负责病历管理工作,建立健全病历管理制度。设置病历目录表,确定本机构病历资料排列顺序,做好病历分类归档。定期检查病历填写、保存等情况。2.动物诊疗机构应当使用载明机构名称的规范病历,为就诊动物建立病历号。已建立电子病历的动物诊疗机构,可以将病历号与动物主人或者饲养单位信息相关联,使用病历号、动物主人信息或者饲养单位信息均能对病历进行检索。3.动物诊疗机构可以为动物主人或者饲养单位提供病历资料打印或者复制服务。打印或者复制的病历资料