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附件一编号河南省环境影响评价机构备案申请表申请机构：机构负责人：填报日期：年月日河南省环境保护厅印制一、机构基本情况机构名称通信地址邮政编码机构成立时间注册资金（万元）法人代表联系方式业务联系人联系方式环境影响评价资质证书编号首发时间有效期至年月日评价范围1、环境影响报告表：2、环境影响报告书：人员概况职工总数专职技术人员行业专家环评工程师环评上岗证书职称结构初级人；中级人；高级人二、环评技术人员情况序号姓名性别年龄职称环评证书编号12345678910111213151617181920备注：不够可另附页三、既往工作代表性业绩序号项目名称建设规模建设地点审批文号验收1是、否2是、否3是、否4是、否5是、否6是、否7是、否8是、否9是、否10是、否11是、否12是、否13是、否14是、否15是、否16是、否17是、否18是、否备注：不够可另附页四、技术专利、获奖及通过管理体系认证情况备注：不够可另附页五、申请备案范围申请单位：(公章)年月日六、审批部门意见申请单位：(公章)年月日
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