附件1：证书编号：特种劳动防护用品安全标志年度审核表（2011年度）单位名称（公章）法定代表人（签字）填报日期年月日特种劳动防护用品安全标志管理中心印制填表说明1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整精确，不得漏项。2.填写申请单位名称应与申请单位公章分歧。3.基本情况表(一)：a.注册地址应于营业执照住所分歧。b.生产地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。c.企业性质：是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的品种划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。d.产品名称按照产品类别表上的产品名称填写。4.产品类别，用符号“■”标注,。5.次要安全防护功能检测检验设备明细表:参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的次要生产设备、工艺设备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。6.特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：地址:北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码:100029联系电话:（010）64890127、64973361传真:（010）64986090网址:www.chinasafety.gov.cn(国家安全生产监督管理总局)www.chinasafety.ac.cn/la(特种劳动防护用品安全标志管理中心)基本情况表（一）企业实际情况单位名称注册地址生产地址通讯地址法定代表人(负责人)联系人挪动电话固定电话传真电话邮政编码企业性质注册资金营业执照注册号E-Mail占地面积米2建筑面积米2年末在册人员总数其中管理人员数技术人员数上年度销售总额万元序号产品名称序号产品名称172839410511612上级有主关管情部况门单位名称法定代表人营业执照编号企业性质基本情况表（二）安全标志产品2010年度年产量情况产品名称标识编号规格型号年产量安全标志产品标识印制式样粘贴处注：1.标识印制式样，应按取证产品逐一粘贴。2.规格型号按安全标志证书标注填写。产品类别表3序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术功能□（包含侧向刚性）特殊技术功能防静电功能□、电绝缘功能□、阻燃功能□、耐低温功能□、防静电功能+阻燃功能□、防静电功能+耐低温功能□、阻燃功能+耐低温功能□、防静电功能+阻燃功能+耐低温功能□、电绝缘功能+阻燃功能□、电绝缘功能+耐低温功能□、电绝缘功能+阻燃功能+耐低温功能□玻璃钢基本技术功能□（包含侧向刚性）特殊技术功能防静电功能□、电绝缘功能□、阻燃功能□、耐低温功能□、防静电功能+阻燃功能□、防静电功能+耐低温功能□、阻燃功能+耐低温功能□、防静电功能+阻燃功能+耐低温功能□、电绝缘功能+阻燃功能□、电绝缘功能+耐低温功能□、电绝缘功能+阻燃功能+耐低温功能□橡胶基本技术功能□（包含侧向刚性）特殊技术功能防静电功能□、电绝缘功能□、阻燃功能□、耐低温功能□、防静电功能+阻燃功能□、防静电功能+耐低温功能□、阻燃功能+耐低温功能□、防静电功能+阻燃功能+耐低温功能□、电绝缘功能+阻燃功能□、电绝缘功能+耐低温功能□、电绝缘功能+阻燃功能+耐低温功能□金属基本技术功能□（包含侧向刚性）特殊技术功能防静电功能□、电绝缘功能□、阻燃功能□、耐低温功能□、防静电功能+阻燃功能□、防静电功能+耐低温功能□、阻燃功能+耐低温功能□、防静电功能+阻燃功能+耐低温功能□、电绝缘功能+阻燃功能□、电绝缘功能+耐低温功能□、电绝缘功能+阻燃功能+耐低温功能□植物编织基本技术功能□（包含侧向刚性）特殊技术功能耐低温□续表3序号产品名称产品类别2自吸过滤式防颗粒物呼吸器随弃式面罩有呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□无呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□可更换式半面罩有呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□无呼气阀KN90□、KN95□、KN100□、KP90□、KP95□、KP100□可更换式全面罩有呼气阀KN95□、KN100□、KP95□、KP100□无呼气阀KN95□、KN100□、KP95□、KP100□3自吸过滤式防毒面具面罩半面罩□全面罩□4自吸过滤式防毒面具过滤件企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：滤毒盒单盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟功能级别*续表3序号产品名称产品类别自吸过滤式防毒面具过滤件滤毒盒双盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟功能级别*滤毒罐过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟功能级别**备注：