直肠、肛管良性疾病第一节直肠、肛管解剖齿状线（重要解剖标志）齿状线是直肠和肛门的交接线肉眼易识别，描述清楚其上、下的血管、神经及淋巴来源不同在直肠癌外科有重要临床意义肛管肛管的准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘），长度约1.5cm外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5~2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生直肠中下1/3,是从直肠的后方及两侧包裹着直肠，形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，临床外科称之为直肠系膜肛垫（I）指直肠下端的唇状肉赘位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带是诱发排便感觉中心，似一胶垫协助括约肌封闭肛门肛垫起到协调肛管括约肌，完善肛门闭合的作用肛垫（II）亦称直肠肛管移行区（痔区）含丰富纤维组织、平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥以静脉为主的丰富微细血管肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张第二节痔hemorrhoid一、痔的定义痔的定义二、痔的分类和病理根据其所在的部位不同分为三类1、内痔临床上最为多见，位于齿状线以上，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后根据痔脱出的程度，分为四度：Ⅰ度：排便时出血，痔不脱出于肛门外。Ⅱ度：排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳。Ⅲ度：痔脱出于肛门外，需用手辅助才可还纳。Ⅳ度：痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。2、外痔：位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。血栓性外痔是由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。3、混合痔：位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。所以又称为“带有外部成分的内痔”。三、痔的临床表现便血：无痛性间歇性便后鲜血，内痔早期常见症状痔脱出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔可出现痔脱出疼痛与不适：单纯内痔不痛，合并有血栓、嵌顿感染等情况才感到疼痛瘙痒：痔脱出常伴黏液分泌物流出，可引起瘙痒四、痔的治疗（一）治疗目的消除肛垫脱垂的原因，如便秘治疗中尽量保护肛垫的功能主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂（二）痔的治疗原则无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状以保守治疗为主，保守失败才考虑手术根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法（三）痔的治疗方法1.非手术治疗：主要适用于I、II度内痔。（1）纤维饮食,防止便秘，温水坐浴（2）药物治疗：包括保护直肠粘膜的栓剂、软膏，口服药物（3）硬化剂注射及其它各种疗法。（忌用腐蚀性药物）（三）痔的治疗方法2.手术疗法：主要适用于III、IV度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。不论采用何种手术方法，均应尽量保留病变不严重的肛垫，注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。痔的手术治疗方法（1）痔套扎与结扎法（2）痔切除术Milligan-Morgan’sprocedure（3）吻合器痔上黏膜环切术（PPHProcedureforProlapseandHaemorrhoids）第三节肛裂Analfissure肛裂二、临床表现和诊断三、治疗1）非手术治疗便后温水坐浴，保持局部清洁口服缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘肛门扩张术（二）手术治疗1.肛裂切除术：即切除裂缘、“前哨痔”、肛乳头、隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位和侧位皮下内括约肌切断术第四节直肠肛管周围脓肿Perianorectalabscess直肠肛管周围脓肿二、临床表现肛门周围脓肿：痛、肿、红、热坐骨肛管间隙脓肿1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重2）明显的全身感染症状3）局部的红肿4）深压痛和波动感，穿刺有脓液。骨盆直肠间隙脓肿1）全身症状，如寒战、高热、乏力等；2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超可协诊）4）穿刺抽出脓液可以确诊，其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等。三、治疗未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。（一）非手术治疗1.应用抗生素，控制感染。2.温水坐浴。3.局部理疗。4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛（二）手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定。第四节肛瘘Analfistula肛瘘二、分类1.按瘘管位置的高低分类，临床较常用：（1）低位肛瘘（2）高位肛瘘2.按瘘口和瘘管的多少分