关格一、概述（二）历史沿革3、指上有吐逆，下有大小便不通，类似走哺。4、关格病：①汉·张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出，以为“关则不得小便，格则吐逆”。②清代对本病旳认识逐渐成熟，李用粹《证治汇补·癃闭》“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。③何廉臣在《重订广温热论》中首次提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。④喻嘉言在《医门法律·关格》中，力倡调治关格当“批郄导窍”，其中“批”是“击”旳意思，“郄”是“隙”旳意思，所以“批郄导窍”旳意思是治疗关格宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。（三）类似疾病二、病因病机1．正（本）虚标实：2．由虚入损三、诊疗3、辅助检验四、鉴别诊疗2．走哺走哺与关格鉴别要点：五、辩证论治3.辨病位①小便短少，甚或无尿—肾气衰惫，气化无能，关门不利—肾；②恶心、呕吐—脾胃衰惫，升降失常—脾胃；③头晕目眩，手足搐搦—肝肾阴虚，肝风内动—肝；④心悸、神志昏蒙—肾病及心，邪陷心包—心。（二）治疗原则（三）分证论治（2）分析：①小便短少，黄热：肾脾阴亏内热，湿浊邪毒内蕴化热，或湿热内盛，耗损肾气，气化无能，肾气不开；②腰酸膝软：肾精亏损；③面色晦暗，倦怠乏力，头痛不思纳食：湿热内盛，脾气亏损，运化失司，清阳不升，精微不布；④舌质红，苔黄腻，脉细数或濡数：湿热邪毒久蕴。（3）治法：健脾益肾，清热化浊。（4）方药：无比山药丸合黄连温胆汤。①山药、茯苓、泽泻健脾利湿；②熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五哧子、肉苁蓉、补益肾气；③半夏、陈皮、和胃降逆，燥湿化浊；④枳实、行气降气；⑤竹茹清热和胃；⑤黄连清热除烦；⑥若尿少，或小便不通，可合滋肾通关丸。2.肾脾阳虚，寒湿内蕴（2）分析：①小便短少或不通、色清：肾脾阳气衰惫，气化无能肾气不开；②畏寒怕冷，下肢欠温，面色晦滞：脾肾阳气衰惫；③便溏，腹泻：脾阳衰惫，运化失司，不能输布水津；④呕吐清水：脾阳衰惫，胃失受纳腐之能，胃气上逆；⑤舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或濡细，肾脾阳衰，寒湿内蕴。（3）治法：温补肾脾，化湿降浊。（4）方药：温脾汤合吴茱萸汤。①附子与干姜：温阳散寒；②人参、甘草、大枣：益气健脾；③大黄：通腑荡涤，祛除湿浊邪毒，可防温散过甚；④吴茱萸：温胃散寒，下气降浊之功；⑤生姜：温胃散寒止呕；⑥加味：嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲，远志、郁金、甚则用苏合香丸。3.肝肾阴虚、肝风内动（2）治法：滋补肝肾，平息肝风。（3）方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。①六味地黄丸：滋补肝肾；②羚羊角（可用山羊角代）、钩藤凉肝熄风，清热止痉；③白芍、生地：养阴增液，柔肝舒筋；④贝母、竹茹：清热化痰，⑤生甘草、白芍：酸甘化阴，舒筋缓急。⑥若大便秘结，可加生大黄清热降浊。4.肾病及心，邪陷心包（2）分析：①小便短少、无尿：肾衰气化无能，肾气不开；②恶心呕吐：脾气衰惫，不能运化水湿，痰涎壅盛，胃气上逆；③心悸胸闷、心前区疼痛、神识昏蒙：邪毒内陷心包；④谵语，循衣摸床：湿浊毒邪上蒙于脑；⑤面白唇暗，四肢欠温：肾阳衰惫，肢体失于温煦；舌质淡紫，苔白腻脉沉缓：肾脾阴阳衰惫，湿浊邪毒内聚。（3）治法：豁痰降浊，辛温开窍。（4）方药：涤痰汤合苏合丸。①苏合丸：芳香开窍，行气止痛；②狂躁痉厥：紫雪丹③汗多，面色苍白，手足逆冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱：参附汤加龙骨、牡蛎；④汗多、面色潮红，脉细数：生脉注射液。六、经验方常用药物：陈皮12g、法夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北芪30g、党参15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。方中陈皮、法夏、苏叶降逆；以砂仁、白豆蔻化浊，大黄通腑泻浊，川黄连解毒；关格脾阳虚衰用干姜温中补虚并佐以大黄、黄连之苦寒；用北芪、党参、茯苓健脾补气；枸杞子补肾之虚损以治本。若阳虚重者加制附子温补肾阳，大便溏泻每天超出4次者加白术健脾，经济条件好者加冬虫夏草。七、其他疗法3.中药薰蒸：八、转归预后2.关格中期：肾脾衰惫，浊毒较盛，若治疗恰当，可望延缓进程，但比早期延缓时间要短些；3.晚期：出现肝风内动，邪陷心包，病势险恶，生命垂危，应急救治疗，除用中药外，应采用血透、腹透，可转危为安，有条件还可肾移植。九、预防及护理措施4.饮食：选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增长鱼类摄入，在烹调时使用植物油，有利于预防动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。中药冬虫夏草、黄芪、