医保基金结算清单编码填报规范要点一、常用术语解释.疾病名称：主要由病因+部位+病理+临床表现组成。疾病名称的完整性和准确性，对于正确编码起着关键性作用。.手术操作名称：主要由（范围）部位+术式+入路+疾病性质组成。部位和术式是手术操作名称的基本成分，也称为核心轴心，手术操作的特殊器械、目的及方法等将会影响编码分类，完整准确的名称对于编码的准确性至关重要。.主要编码：指对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。.附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。.合并编码：当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。.假定分类：是分类学中重要的方法，一般是根据临床多数发生的情况进行假定。但可能情况下，尽量找出明确的结果，慎重使用假定分类。.双重分类：指星号和剑号编码，剑号说明疾病的原因，星号说明疾病的临床表现。.切开术：可以用“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等.病损切除术;病损包括各种疾病，病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除，但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。病损切除的手术范围很小，不累及正常组织。临床应具体描述手术切除范围，如无具体描述且无法假定其他切除时，按病损切除处理。.肿瘤根治术（肿瘤根治性切除术）：在ICD-9-CM-3中很少使用，根治性切除术不是一个标准的手术操作名称，临床只有明确具体的手术方式才能正确编码。清创术：指从外伤或感染的病灶及其附近除去异物、无生命的或污染的组织，直到暴露周围的健康组织为止。清创术有时伴缝合术，缝合只是清创后的一个步骤，可以省略编码。.修补术：指通过手术的对合，使损伤或病变组织自然地或机械性地恢复。其含义包括缝合、闭合、移植、补片、结扎、切除、烧灼等。临床应明确操作的主要内涵，以准确分类。.吻合术：是两个正常分开的腔隙或空腔器官间的再连接，包括在原先别离的结构间造一条通路连接，或通过吻合相互连接。.融合术：通过固定装置、骨移植物或其他方法，使关节在功能位完全骨性愈合。.置换术：放入或放置生物或人工材料，取代人体某一部位的局部或全部。.间置术：是在管腔的中间置放另一段管腔。间置术的目的主要是切除病灶、重建管腔。.建造术和重建术：建造术是从无到有，重建术是有但功能或形态不完善。二、要点疾病诊断与手术操作编码的基础是病案信息，编码人员需要从临床医生书写的病历中获取信息进行编目，编码质量与病历书写质量紧密相关。①为加强编码填报数据质量管理，针对日常编目中存在的因临床书写不规范或描述不清所致的编码错误，在相应条款中对因临床病历书写直接影响准确编目的相关内容明确了具体要求。如;胸膜炎临床应明确疾病性质，病因不同、分类不同，化脓性胸膜炎编码于J86.9、结核性胸膜炎编码于A16.5、创伤性胸膜炎编码于S27.6,临床无法明确病因编码于R09.1（未特指性质的胸膜炎），如果临床未写明病因，编码人员只能编码未特指性质的胸膜炎②对干涉及手术编码归类时需要临床医生在病历书写中表达的手术入路、部位、范围以及疾病性质等明确了具体要求。如：某些手术需要临床明确具体范围（呼吸系统手术的肺段切除、肺叶切除、全肺切除），某些手术需要临床明确入路（妇科子宫切除区分直视下、腹腔镜下），循环系统中血管支架置入时需要附加编码治疗血管数量及置入血管支架的数量等。③《规范》统一使用了相同内涵、不同管理级别的词语，如”不允许“、“原那么上不“、“不应“、“一般情况下不”等等，以统一规范相应管理标准。其中“不允许”包括不允许作为主要诊断编码填报、不允许分别编码填报、不允许另编码等。