医保政策解读及基金使用医保政策解读及基金使用一、医保政策了解从2018年1月1日起，大同市将城乡居民、城镇职工、新农合进行统一管理，整合为城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险，取消原有的新型农村合作医疗，纳入城乡居民医疗保险进行统一管理。二、医保工作的重要性医保工作是一项政策性非常强的工作，随着我国医疗保险制度的不断完善，参保患者的覆盖面也越来越广，新的医保政策又不断出台，而且医保工作在涉及到医疗行为的各个环节我院医务人员都应准确地了解医保的政策并严格执行。通过学习深入领会医保政策，熟悉掌握医保用药范围和诊疗项目，自觉规范医疗服务行为，不开大处方药、不无病开药、不乱检查、不多收费、不重复收费。三、医护人员学习医保政策的法律依据2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议，对刑法第266条"诈骗罪"作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范围∶"以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。四、医保工作政策依据1.《大同市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》（2020年协议）2.《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格》（2020版）3.《国家基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》（2020版）4.山西省医疗保障局办公室关于印发《进一步严格医疗机构医用耗材收费和医保支付管理》通知【2021】第2号5.其他医保相关方案文件精神五、医保住院报销政策1、“城乡居民”基本医疗保险住院待遇标准医疗机构三类收费标准（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）二类收费标准（三级乙等以下医疗机构）一类收费标准（三级甲等）县级省、市级省、市级省外起付标准100元400元500元1000元1500元支付比例85%75%70%60%55%注：自然年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为7万元;参保人员一个自然年度内在协议定点医疗机构第二次住院起付标准降低50%，第三次住院不再扣起付标准。2、“城镇职工”基本医疗保险住院待遇标准医疗机构一类收费标准二类收费标准三类收费标准起付标准800元500元300元支付比例80%85%90%3、生育医疗保险按限额支付：（1）职工生育医疗保险支付标准类别医疗机构一类机构二类机构三类机构自然分娩2400元2000元1600元剖宫产不伴其他手术的4500元4000元3500元（2）居民生育医疗保险支付标准：自然分娩1000元，剖宫产不伴其他手术的分娩3000元。（3）申报生育保险待遇时需要提供的材料：01诊断证明02出院证明03身份证（原件）04《出生证明》（原件）05《结婚证》（原件）4、新生儿医疗保险办理：由其监护人携带户口薄、出生证原件及复印件，到户籍所在地的市（县、区）医疗保险经办机构办理参保登记，11月30日前出生的，当年办理可免费，11月30日后出生的在当年或次年办理均视为下一年度参保登记，即可免费享受出生年和次年两年的医保待遇。5、外伤基本医疗保险办理：在没有第三方责任人的情况下，必须填写《基本医疗保险意外伤害调查表》，机动车的必须提供“机动车行驶证”和“驾驶证”原件，然后由基本医疗保险基金支付。6、图片插入6、跨省异地就医住院费用直接结算，主要待遇政策可以概括“就医地目录、参保地政策、就医地管理”15个字。六、门诊大额疾病及报销政策1、职工大额疾病病种（17种）：恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、活动性结核病、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度病毒性肝炎、高血压三级高危及极高危、糖尿病合并并发症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、血友病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化。2、居民大额疾病病种（45种）：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、肺源性心脏病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性肾功能不全、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、冠心病、股骨头坏死、高血压3级（极高危）、支气管哮喘、膝关节骨性关节炎、慢性骨髓炎（化脓性）、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、脉管炎、病毒性肝炎（慢性）、类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、脑血管病后遗症、帕金森病、癫痫、干燥综合征、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血（慢性）、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、重症肌无力、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、氟骨病、大骨节病、克山病、结核病（活动性）、肾病综合征（原发性）、中枢神经系统髓鞘疾病、系统性硬化症、炎症性肠病、免疫性血小板减少症（原发性）。3、门诊大额疾病鉴定流程：门