2012年4月20日9时40分首次病程记录患者[姓名],[性别],[年龄],[婚姻]。因“腰痛伴左下肢麻木胀痛一月，加重三天”入院。一、其病例特点如下：1、患者系中年男性，长期参加体力劳动，无明显外伤病史及其它手术病史。2、患者一月前，无明显诱因发生腰痛不适，并伴左下肢麻木、胀痛，在院外处置后未见明显效果，三天前，因重体力劳动后，症状加重，遂来我院骨伤科就诊，骨伤科门诊经诊察后以“腰椎间盘突出症”收入住院。3、入院症见：神清,急性痛苦面容，跛行入院，诉腰部疼痛，活动不利，有左下肢放射痛，咳嗽、喷嚏、行走时疼痛尤甚,无头痛、头晕,纳可眠差,二便调。否认食物、药物过敏病史.否认肝炎、肺结核等急慢性病史。4、体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：100/68mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，强迫体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感，颈部对称，无畸形。无颈静脉怒张。甲状腺未扪及肿大，气管居中。胸廓对称，肋间平坦，运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。呼吸运动双侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心前区无隆起、凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，不弥散，无抬举性搏动，无震颤及摩擦感。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未见包块，肝、脾、肾未触及，莫菲氏征阴性。肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门和外生殖器未查。脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，腰部活动明显受限。四肢发育正常，无畸形，左下肢麻木疼痛，活动不利。神经系未查见异常。膝腱跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。5、专科情况：患者腰部活动受限,腰肌紧张，L5-S1椎棘突旁压痛明显，左侧梨状肌深压痛，左侧坐骨神经出现压痛及反射痛，左侧直腿抬高试验阳性，左侧直腿抬高加强试验阳性，拾物试验阳性，屈髋屈膝试验阳性。左足踇趾跖屈及背伸试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。6、辅助检查:腰椎CT诊断提示:①L4-5、L5-S1椎间盘膨出伴变性。②腰椎骨质退行性改变。7、中医望闻问切诊：患者素体虚弱，神志清楚，表情痛苦，面色荣润，形体中等，强迫体位；语音清晰，气粗不喘；舌质淡、苔白腻，脉弦滑。二、中医辨病辨证依据：综上所述，运用中医四诊合参，本病应诊断为“腰痛”，乃肝肾亏损、痰瘀阻络证，患者素体虚弱，平时过劳，腰肌及筋骨受累，气血因此受损，瘀阻经络致其受滞不通，尤以手足太阳膀胱经不通为甚，不通则痛，故诉腰部及左下肢疼痛，舌质淡，苔白腻，脉弦滑亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，亦是本虚标实证。三、西医诊断依据：1、典型的腰腿痛病史2、专科检查所见阳性体征3、腰椎CT扫描所示四、鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：本病应与“腰劳”进行鉴别：腰劳一般有慢性腰部劳损病史，疼痛以酸痛为主，且疼痛程度不甚，并伴劳伤易倦、腰部酸软，多因天气变化诱发。根据病史、症状、体征、腰椎ＣＴ报告可明确诊断。２．西医鉴别诊断：本病应与慢性腰肌劳损相鉴别，后者多以腰部反复隐痛发作为主，疼痛多不剧烈，尤以酸痛为主，且无下肢放射痛。根据症状、体征、及ＣＴ平扫等影像学资料，诊断颇为明确，故可鉴别。五、入院诊断:中医诊断:腰痛(肝肾亏损、痰瘀阻络)中医治法治则：补肝益肾通经活络西医诊断:1、腰椎间盘突出症2、腰椎骨质退行性改变五、诊疗计划：1、骨伤科护理常规2、三级护理3、普食4、三维电动牵引1日1次5、针灸推拿1日1次6、中药熏蒸1日1次7、中西医辨证用药，详见临时医嘱。8、完善入院检查，如三大常规、肝肾功、血糖、腰椎正侧片、泌尿系B超检查。·住院医师签名：主治医师签名：2012年4月21日9时30分尚明文主治医师查房记录尚明文主治医师查房，见患者神清，急性痛苦面容，自诉腰臀部疼痛，以左侧为甚，咳嗽、喷嚏、大便时疼痛加重，左小腿胀痛，左足麻木，胃纳可，眠差，二便调。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。专科检查：腰椎活动度差，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁及棘间压痛，左侧梨状肌深压痛，左侧坐骨神经有压痛并反射痛明显，左侧直腿抬高试验阳性，左侧直腿抬高加强试验阳性，屈髋屈膝试验阳性，跟臀试验阳性。双侧下肢的膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体肌力及皮肤感觉、肌张力正常。双侧趾端血运正常。返回检查：肝、胆、脾、胰、泌尿系、前列腺未见明显异常。腰椎CT诊断提示为①L4-l5、L5