急性心包炎临床路径（2017年版）一、急性心包炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性心包炎（ICD-10：I30.902）。（二）诊断依据。根据2015年ESC心包疾病诊治指南。临床发作特点：胸痛：常位于胸骨后或心前区，可放射至颈部和背部，呈锐痛，偶可位于上腹部，也可呈钝痛或压榨性痛并放射至左上肢;或随每次心脏跳动而发生刺痛。疼痛多在卧位、HYPERLINK"http://hxnk.xywy.com/ks/"\t"_blank"咳嗽、深吸气时加重，前倾坐位时减轻。呼吸困难：为避免心包和胸膜疼痛而产生呼吸变浅变速。呼吸困难也可因发热、大量HYPERLINK"http://xxgnk.xywy.com/xbjy/"\t"_blank"心包积液导致心腔压塞、邻近支气管、肺组织受压而加重，表现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。患者常采取坐位，身体前倾，这样，可使心包积液向下、向前移位以减轻其对心脏及邻近脏器的压迫，从而缓解症状。全身症状：可伴有潜在的全身疾病如结核、肿瘤、HYPERLINK"http://snk.xywy.com/ndz/"\t"_blank"尿毒症所致的HYPERLINK"http://hxnk.xywy.com/ks/"\t"_blank"咳嗽、咳痰、HYPERLINK"http://xyk.xywy.com/px/"\t"_blank"贫血、体重下降等症状。临床体征：心包摩擦音：胸骨左缘3～4肋间、胸骨下段和剑突附近易听到。其强度受呼吸和体位影响，深吸气或前倾坐位摩擦音增强。可持续数小时、数天、数周不等。当心包内出现渗液，将两层心包完全分开时，心包摩擦音消失;心包积液：症状的出现与积液的量和速度有关，而与积液性质无关。当心包积液达200～300ml以上或积液迅速积聚时出现下列体征：①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大。心音轻而远，心率快。少数人在胸骨左缘3～4肋间可听到舒张早期额外音(心包叩击音)。②左肺受压迫征象：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。③心脏压塞征象：表现为心动过速、心排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显着升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张更明显，称Kussmaul征，常伴有肝大、HYPERLINK"http://xhnk.xywy.com/fs/"\t"_blank"腹水和下肢水肿。④脉搏细弱、脉压减小、奇脉：由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大所致。奇脉产生的原因主要是胸廓内的血流随呼吸运动而有明显改变所致，表现为吸气时动脉血压下降。3.心电图(ECG)表现：除aVR和V1导联外ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1导联ST段压低T波高耸直立，数天后，ST段回到等位线，T波开始变平坦，倒置，但不伴R波电压降低及病理性Q波。大量心包积液时可表现QRS波低电压，电交替。4.超声心动图检查：诊断心包积液简便、安全、灵敏和可靠的无创性方法，也可提示有无心包粘连。5.急性心包炎的病因：感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等。自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。肿瘤：原发性和继发性。代谢疾病：尿毒症、痛风等。物理因素：外伤、放射性等。其他：淀粉样变性、外伤、心脏手术后、药物等。6.急性心包炎诊断标准：至少有以下4项中2项标准：⑴与心包炎一致的胸痛。⑵心包摩擦音。⑶心电图新出现的广泛ST段抬高或PR段压低，aVR和V1导联除外。⑷心包积液（新出现或恶化）。附加证据：炎症标志物的升高（如C反应蛋白，红细胞沉降率、白细胞计数）；心包炎症成像技术（心脏CT、心脏核磁共振检查）的证据。（三）进入路径标准。第一诊断为急性心包炎（ICD-10：I30.902）。（四）标准住院日为2-3周。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规；（2）肝功能、肾功能、血沉、C-反应蛋白、血清心肌损伤标记物、甲状腺功能;（3）胸部影像学检查、心电图、超声心动图。2.根据患者病情进行的检查项目病原学检查：细菌性：血培养；结核性：结核菌素试验、T-SPOT.TB、结核PCR检查；病毒性：常见病毒如肠道病毒、腺病毒、细小病毒B19、疱疹病毒、EB病毒的聚合酶链反应基因组学检测；血丙肝病毒、人免疫缺陷病毒检测；自身免疫性：抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、抗核抗原等；肿瘤性：肿瘤标志物如CA125等。影像学检查：心脏CT/