长安大学学生申请辅修专业报名表姓名班级学号健康状况政治面貌所在院、部(系)思想政治表现及平时表现外语四/六级成绩四六计算机等级考试成绩何时何地受过何种奖励何时何地受过何种处分院、部(系)审核意见负责人签字(盖章)年月日注:此表每生只发一份。长安大学辅修专业登记卡辅修专业名称：辅修专业班级：学号姓名性别出生年月照片班级身份证号民族学生来源学院主修专业联系电话课程名称学时成绩学分课程名称学时成绩学分辅修专业起始时间年月日辅修专业终止时间年月日辅修专业最终结论合格不合格辅修专业证书编号年月日证书发放时间年月日注：1.申请学生只填写此表个人信息部分（前三行），其它部分不填。2.请在指定方框贴上个人照片。