怎样做好骨科围手术期静脉血栓和脑卒中管理一、骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的管理VTE形成原因（4）高龄许多研究证明高龄为VTE发生的危险原因。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增长10岁其VTE风险约增加1倍。（5）下肢静脉曲张合并下肢静脉曲张患者往往伴有深静脉功能不全，是深静脉血栓高危原因。（6）糖尿病糖尿病患者往往合并外周血管病变，尤其是双下肢（双小腿）。（7）高血压高血压是诱发VTE的重要风险原因之一，因此要保证患者血压稳定，根据高血压治疗指南来合理使用降压药物。术后合适使用镇痛药，防止过度疼痛引起血压升高。（8）卧床制动1周以上，长期久坐久卧（9）肥胖、吸烟、饮酒（10）冠心病、心功能不全、房颤患者（11）长期口服避孕药、激素替代治疗（12）脑血管病变（13）既往VTE（14）输血（15）肝肾功能不全（16）孕产妇（17）其他原因等。2、指南推荐对骨科大手术患者要进行全面、综合(结合心血管、内分泌等科)的防止，扩展了骨科医生的知识面，深化了综合治疗(患者教育、物理防止，药物防止以及有关科室的干预等)的观念。3、加强针对静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态者加强管理。创伤可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；制动、卧床、瘫痪以及出血性休克轻易导致静脉血流瘀滞；整个围手术期血液保持高凝状态。三、风险评估计表-Caprini风险评估指导临床更有实践性推荐使用Caprini血栓风险原因评估骨科大手术后的VTE风险。Caprini风险评估的VTE风险原因评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；根据Caprini评分状况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。四、VTE有关原因试验室检查1、血栓弹力图（thrombelastography，TEG）体外凝血功能的监测手段，美国FDA、中国SFDA认证。仪器：美国Hemoscope企业的TEG5000型血栓弹力图仪四、VTE有关原因试验室检查2、D-二聚体（D-D）由于D-D在创伤、肿瘤、炎症、手术和妊娠等状况下均可增高，故其对DVT诊断的特异性不高，重要用于对DVT的排除诊断其含量若<500ng/ml可基本排除DVT，高于正常不一定提醒DVT，但需深入排查关注1、基本防止措施①做好防止血栓知识的宣传教育，风险评估。②注意手术操作规范，减少静脉内膜损伤、对的使用止血带、适度补液，防止血液浓缩。③术后抬高患肢，增进静脉回流，并指导患者进行初期康复锻炼，床上关节活动。④鼓励患者勤翻身、初期功能锻炼下床活动、做深呼吸及咳嗽动作。⑤适度补液，多饮水、防止脱水。⑥改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。2、物理措施物理措施重要包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。推荐与药物防止联合应用。对患侧肢体无法或不适宜采用物理防止措施的患者，可在对侧肢体实行防止。下列状况禁用物理防止措施：（1）充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不合用于下肢局部状况异常，如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；（4）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。3、药物防止—低分子肝素目前临床应用较多的是低分子肝素，它和一般肝素作用机制的差异使其抗血栓作用与致出血作用分离，既保持了抗血栓作用又减少了出血风险。低分子肝素通过皮下注射，不必监测凝血时间，其半衰期也较一般肝素长，故皮下注射每日一次即可可以明显减少骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增长大出血发生风险。有关低分子肝素在骨科大手术临床使用可行性及效果的系统荟萃分析充足肯定了低分子肝素在骨科大手术中防止深静脉血栓的有效性。3、药物防止—利伐沙班回忆性比较研究显示在骨科大手术患者中利伐沙班组有更低的VT及出血事件发生率;与低分子肝素间的随机对照试验显示利伐沙班等在防止VTE上有优越性，而在出血事件上无明显性差异。近期一项比较利伐沙班、阿哌沙班与依诺肝素在膝关节置换术后防止VTE临床效果的系统荟萃分析成果显示，利伐沙班、阿哌沙班在膝关节置换术后防止VTE方面更有效，并且不会增长大出血的风险。因此是骨科大手术值得推广应用的口服抗凝剂。新版指南推荐阿哌沙班用于防止骨科大手术后VTE形成阿哌沙班已经先后在欧洲、中国和美国获批骨科VTE防止适应证。髋膝关节置换患者提议低分子肝素术后应用10-14天，而后口服利伐沙班4-6周。3、药物防止—阿司匹林新版指南初次对阿司匹林在VTE防止中进行推荐。阿司匹林重要通过克制血小板汇集，发挥抗动脉血栓作用。因此，阿司匹林虽