一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、（急）门诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、（院）转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意椤?特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。二、电子病历基本内容架构1.门（急）诊治疗处置记录EMR050101一诊诊诊EMR050102手手诊诊门(急)诊一诊一一诊诊（一一一诊一一诊诊）EMR0501一一一诊一一诊诊EMR050103麻麻诊诊EMR050104输输诊诊2.门（急）诊护理记录EMR060101一一护含诊诊EMR060102特特护含诊诊门（急）诊护含诊诊（护含操操诊诊）EMR0601护含操操诊诊EMR060103手手护含诊诊EMR060104体体诊诊EMR060105出出出诊诊EMR060106注放输临注注诊诊3.检查检验记录超超医体诊诊放放医体诊诊核医医医体诊诊内内内医体诊诊含含医体诊诊EMR040001医体诊诊心心心医体诊诊脑心心医体诊诊肌心医体诊诊胃胃胃胃医体诊诊肺肺肺医体诊诊EMR0400医体医医诊诊睡睡睡睡睡睡诊诊其其医体诊诊临临输临医医诊诊临临体临医医诊诊临临卫临医医诊诊EMR040001医医诊诊临临临临医医诊诊临临临卫临医医诊诊临临临临卫临医医医诊诊其其医医诊诊4.知情告知信息EMR070001手手特特特EMR070002特特医体特一诊特特特EMR0700知知知知通知EMR070003特特用特特材特特用特特特EMR070004输输特特特EMR070005含病（危）通知特三、电子病历基础模板1.门(急)诊病历基础模版S.05.002医体检知S.05.003影影医体检知S.05医体（含含含）门(急)诊含诊知知知知（MT02）S.06医医医医S.07诊诊S.10诊诊诊诊S.12诊诊诊诊诊诊2.门(急)诊处方基础模版H.01文文文文H.02卫卫服服服服文文H.03人人医H.04联联人H.05地地门(急)诊一诊知知知知（MT03）H.06通通H.07医医H.08卫卫卫卫卫卫H.09卫卫卫卫卫H.10事事事事S.07诊诊S.09用用（材）3.护理―护理操作记录基础模版H.01文文文文H.02卫卫服服服服文文H.08卫卫卫卫卫卫H.09卫卫卫卫卫护含操操诊诊知知知知（MT04）H.10事事事事S.04既既既S.02体体医体S.06医医医医S.07诊诊S.08操操S.09用用（材）S.12诊诊诊诊诊诊4.护理―护理评估与计划基础模版H.01文文文文H.02卫卫服服服服文文H.03人人医H.08卫卫卫卫卫卫H.09卫卫卫卫卫护含评评护诊诊知知知知（MT05）H.10事事事事S.01症症S.02体体医体S.04既既既S.07诊诊S.09用用（材）S.11评评S.12诊诊诊诊诊诊