生活质量评定编号：下面的问题是要了解您自己对自己生活状况的观点，假设是您没有把握回答的问题，尽可能做一个最好的答案，请在所选序列号处打“”，病在最后空白处写上您的建议。咱们许诺绝可不能泄露您的隐私，咱们的调查仅用于医学研究，这将有助于医学的进展和进步，为更多患者带来福利。谢谢您的合作！您的性别：①男②女年龄一、整体来讲，您的健康状况是：(权重依次为5，，，和1)①超级好②专门好③好④一样⑤差二、跟1年以前比您感觉自己的健康状况是：（权重依次为1，2，3，4，5）①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了3、健康和日常活动，以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是不是限制了这些活动？假设是有限制，程度如何？（权重或得分依次为1，2，3分）（1）重体力活动。如跑步举重、参加猛烈运动等：①限制专门大②有些限制③毫无穷制（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①限制专门大②有些限制③毫无穷制（3）手提日用品。如买菜、购物等：①限制专门大②有些限制③毫无穷制（4）上几层楼梯：①限制专门大②有些限制③毫无穷制（5）上一层楼梯：①限制专门大②有些限制③毫无穷制（6）哈腰、屈膝、下蹲：①限制专门大②有些限制③毫无穷制（7）步行1500米以上的路程：①限制专门大②有些限制③毫无穷制（8）步行1000米的路程：①限制专门大②有些限制③毫无穷制（9）步行100米的路程：①限制专门大②有些限制③毫无穷制（10）自己洗澡、穿衣：①限制专门大②有些限制③毫无穷制4、在过去4个礼拜里，您的工作和日常活动有无因为躯体健康的缘故此显现以下这些问题？（权重或得分依次为1，2）（1）减少了工作或其他活动时刻：①是②不是（2）本来想要做的情形只能完成一部份：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的尽力）：①是②不是五、在过去4个礼拜里，您的工作和日常活动有无因为情绪的缘故（如压抑或忧虑）而显现以下这些问题？（权重依次为1，2）（1）减少了工作或活动时刻：①是②不是（2）本来想要做的情形只能完成一部份：①是②不是（3）干情形不如平常认真：①是②不是六、在过去4个礼拜里，您的健康或情绪不行在多大程度上阻碍了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？（权重或得分依次为5，4，3，2，1）①完全没有阻碍②有一点阻碍③中等阻碍④阻碍专门大⑤阻碍超级大7、在过去4个礼拜里，您有躯体疼痛吗？（权重或得分依次为6，，，，，1）①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严峻疼痛⑤很严峻疼痛八、在过去4个礼拜里，您的躯体疼痛阻碍了您的工作和家务吗？（假设是7无8无，权重或得分依次为6，，，，；假设是为7有8无，那么为5，4，3，2，1）①完全没有阻碍②有一点阻碍③中等阻碍④阻碍专门大⑤阻碍超级大九、您的感觉；以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的情形，您的情形是什么样的？（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（1）您感觉生活充实：①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻⑤小部份时刻⑥没有这种感觉（2）您是一个灵敏的人：（权重依次为1，2，3，4，5，6）①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻⑤小部份时刻⑥没有这种感觉（3）您的情绪超级不行，什么事都不能使您快乐起来：①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻⑤小部份时刻⑥没有这种感觉（4）您的心理很安静：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻⑤小部份时刻⑥没有这种感觉（5）您做事精力充沛：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻⑤小部份时刻⑥没有这种感觉（6）您的情绪低落：（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻⑤小部份时刻⑥没有这种感觉（7）您感觉筋疲力尽：（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻⑤小部份时刻⑥没有这种感觉（8）您是个欢乐的人：（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）①所有的时刻②大部份时刻③比较多时刻④一部份时刻⑤小部份时刻⑥没有这种感觉（9）您感觉厌烦：（权重或得分依次为1，2