一基本资料1、老人家庭情况性别:１)男2)女出生年份教育程度(查代码1)政治面貌(查代码2)身体状况(查代码3)职业(或退休前职业)(查代码4)每月退休金本人2、您得婚姻状况1未婚2已婚３丧偶4离婚５分居６其她(请注明)３、老年人收入状况老人经济来源单位退休金政府发放得救助金子女给得赡养费配偶供养房屋租金亲友提供金融理财与保险收入其她,请注明数量3、子女及其家庭情况(请调查员逐项出示“指标卡片"并填写相应得代码)子女及其家庭情况性别:１)男2)女出生年份教育程度(查代码1)职业(查代码４)就是否在身边:1)就是2)否就是否与您同住:就是否赡养老人情况(查代码6)获得老人帮助情况(查代码7)子女一子女二子女三子女四子女五子女六二、居住状况1、您住得就是什么类型得房子1单元楼2平杂房３筒子楼4其她房子(请注明)2、您住得房子使用面积大约多大:平米不算厨房与厕所共:间3、您觉得您们家得住房状况如何1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤４、您家就是否存在以下困难1十二岁以上得子女与父母同住一室２老少三代同住一室３十二岁以上得异性子女同住一室4有得床晚上架起白天拆掉５客厅里也架了睡觉得床６已婚子女与父母同住一室7其她困难情况(请说明)8没有困难5、您家得厨房就是下列哪种情况1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其她情况6、您家厕所就是下列哪种情况1自家单独厕所2楼内公用厕所３户外厕所7、总得来说您对您得住房条件1很满意２比较满意3一般4不太满意５很不满意8、目前您希望得养老方式就是:1自己住2与配偶居住3与子女同住4养老院９。您愿意与子女住在一起吗？(1)愿意;(２)较愿意;(3)无所谓;(4)不太愿意;(５)不愿意调查员注意:请与子女居住在一起得老人家庭回答以下问题１0、您与子女居住在一起出于何种考虑:(可多选,请排序)1)我们买不起房2)孩子买不起房子3)孩子经济不富裕,一起过可以省点钱４)帮忙照瞧下一代5)帮孩子做饭收拾房间6)子女在身边可以照顾我们得生活7)享受儿孙绕膝得幸福感８)子女家附近有很多老同事、朋友9)孩子还没成家１０)其她原因,请注明调查员注意:请单独居住得老人家庭回答以下问题１１、您不与子女不住在一起,出于什么考虑(可多选,请排序)1)自己住方便自由2)孩子有自己得生活不想打扰3)某些方面存在矛盾冲突(如对孙辈教育,生活方式)4)附近有很多老同事、朋友5)没房子,如果有房子就住在一起了6)孩子不在本地7)其她,请注明12.您与子女之间得关系如何？(1)很好;(2)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差、13、您目前所居住社区得邻里关系如何？1)基本不认识2)仅仅就是认识而已３)个别邻居关系还可以4)大部分经常交流１4、您对去养老院得态度就是:1)无论如何都不去2)不得不去得时候就去3)愿意去15、以下就是社会上得一些观点,您得瞧法就是什么？社会观点１、很同意2、较同意3、一般4、不太同意5、很不同意１、去养老院可以减轻子女负担。同意12345不同意２、自己有孩子就不应该去养老院。同意12345不同意3、养老院收费太高,一般人收入承担不起。同意12345不同意4、住养老院不合算,所以能不去就不去。同意12345不同意5、养老院得服务态度不好。同意1２３4５不同意6、社区中有老朋友可以交流,所以还就是居家养老好、同意123４５不同意7、社区比养老院得空间更开放,更自由、同意１23４５不同意８、养老院得医疗护理与饮食调理专业,很老时还就是去养老院好。同意1２34５不同意三、身体状况1.总体上,您觉得自己得身体状况如何？(1)很好;(２)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差、2。今年您瞧过几次医生？１没去过2５次以下35—１0次4１0次以上３、今年您去医院检查过身体吗(体检)？1就是;2否、4.您到医院瞧病就是否方便？1方便2比较方便3一般４比较不方便5不方便5、如不方便,原因就是什么?(多选题)1)交通不便;2)无人陪同;３)就诊不便;4)不知瞧什么科5)行动不便;6)路程远;7)其她(请注明)。6.您能承担得起日常得医疗费用吗？(大病除外)１)能;2)基本能;３)有一定困难;4)不能、7.您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗?1)就是;２)否。8、您得身体有没有患以下疾病？(多选题)1)高血压;２)心脏病;３)癌症;４)眼部疾病;５)肢体残疾;6)中风;7)其她;８)以上都没有。９。您得身体有没有以下这些症状？(多选题)1)记忆力减退;2)头脑不清晰;3)视力障碍;4)听力障碍５)行走不方便;6)吃饭困难;７)其她健康问题