老年人生活质量调查问卷(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）60岁以上人口生活质量调查问卷老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量.基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。性别：出生年月：户口性质：□城镇□农村所在地区：市填表时间：年月日问卷内容：1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是()。A。劳动收入B。离退休金养老金C。最低生活保障金D.财产性收入E.家庭其他成员供养H。商业保险2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。A。无B.1000元以内C.1001～1500元D。1501～2000元E。2001～3000元F。3001元以上3、您今年的月均总收入(包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。A.500元以下B。501～1000元C。1001～1500元D.1500~3000元E.3001元以上4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（)。A.500元以下B。501~1000元C.1001～1500元D。1500~3000元E。3001元以上5、您家的住房面积有多大（）。A。40平米以下B。41～60平米C.61～80平米D.81～100平米E。101平米以上6、您对住房条件的满意程度（）。A.非常满意B。比较满意C。一般D。不满意E。非常不满意7、您对您家周围居住环境的评价（)。A。非常满意B.比较满意C。一般D。不满意E。非常不满意8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是(）。A。休闲娱乐B。带孩子C。学知识D。继续工作E.做义工F。看病G。参观考察H.其他9、您的休闲娱乐活动通常是（)。A。健身、跳舞或唱歌唱戏B。打牌、麻将或下棋C。宗教活动D。看电视或看演出E.读书、写作或画画F.旅游G。聊天H。无休闲娱乐活动10、您的休闲娱乐场所通常是（)。A。公园B.小区C。街边D.老年活动室E.家里F.老年大学G.其他11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（）。A。每天都孤独空虚B.经常孤独空虚C。偶尔孤独空虚D.从来都不孤独空虚12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（).A。非常孤独空虚B。比较孤独空虚C.一般孤独空虚13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（）。A。心脑血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌症E.高血压F。高血脂G。动脉硬化H.各种肝病I.肾病J.无慢性病14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是(）。A.自己配药B。去私人诊所C.去医院看病D.不理会、忍着15、您体检的状况（）.A.一年体检一次B.若干年体检一次C.从来不体检16、您愿意参加体检吗（）。A。无条件愿意B。自己不掏钱才愿意C。不愿意D。其他17、您对自己看病方便程度的评价(）。A.非常方便B。比较方便C。一般D。不太方便E。很不方便18、您的医药费来源主要是()。A.社会医疗保险B.商业医疗保险B.依靠自己储蓄C.依靠子女D。依靠亲属E。其他19、您对目前生活水平的自我评价（）.A。很宽裕B。比较宽裕C。大致够用D.有些困难E。很困难20、您对目前幸福感的自我评价(）。A.非常幸福B。比较幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福21、您实际生活中的养老模式是（）。A。与子女共同生活养老B.一人独居C。一人独居，子女辅助养老D.与老伴儿居住养老E。与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他22、您理想中的养老模式是(）.A。与子女共同生活养老B.一人独居C。一人独居，子女辅助养老D。与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况>1、被调查人情况①姓名:②您的年龄岁③性别□男□女④您的文化程度□小学□初中□高中□大学⑤您有几个孩子男个女个⑥您原从事职业□干部□职工□经商□办企业□其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等)市区（县)街道（镇）社区（村）3、您的居住状况？a。个人独居b.与爱人一起居住c。与儿女一起居住d。与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他4.你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类b。蔬菜类c。水果d.酒类e。其他__________6。在饮食方面注重哪些？a.按照健康计划分配b。按照个人喜好c。经济d。方便e.其他7．您的睡眠状况如何？a.感觉较好b。晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d。总睡