（此報名表，可自行影印使用）「遊戲中的戲劇表演」－2005青少年戲劇夏令營報名表姓名出生日期性別血型年月日身份證字號就讀學校(縣市)中學年級班電話：e-mail：地址：（手機）（家用）家長或監護人姓名電話手機：傳真：e-mail：招生對象全國高中職或五專在學學生（含應屆畢業學生），每梯次30名。參加活動梯次第一梯次：7/11–7/15志願順序：第二梯次：7/13–7/17志願順序：請依序填寫欲參加梯次，若無法參加請畫X，每梯次若未招滿20人則合併為一梯次。報名方式請於6/20前，將報名表傳真至戲劇系辦公室國立台北藝術大學戲劇系TEL：02-28938771FAX：02-28938776活動費用6500元整；含課程學雜費、食宿費、保險等五天四夜全額費用。團體10人報名，可享八折優惠。用餐葷食□素食□繳費方式報名後請於三日內匯款匯款帳號：第一銀行北投分行19130043573戶名：國立臺北藝術大學（匯款後，請將匯款收據傳真至戲劇系辦，並註明姓名及參加活動及梯次，才算完成報名）備註●請攜帶睡袋、健保卡、盥洗用具、拖鞋、雨具、私人藥品。●如因故不克參加，請於報到前10天以電話或書面通知本會（書面通知者，時間以郵戳為憑）扣除行政及其他費用支出，將退回七折費用；否則恕不退費。●活動開辦後，若因不可抗拒之因素，必須停止辦理：活動已進行至二分之一（含二分之一），將不予退費；若活動開始不到二分之一，除實際已支出費用將扣除外，其餘費用將予以退還。●學員於報名時需填妥家長同意書，保障學生參與活動，若未遵守規定而導致傷害將自行承擔責任。●如身體不適或特殊疾病或其他不適合參加團體活動者，請勿勉強報名參加，如有急診醫療費用由本會代墊再由學員支付。「遊戲中的戲劇表演」－2005青少年戲劇夏令營家長同意書茲同意子弟參加2005青少年戲劇夏令營，一切遵守規定，並接受輔導以避免發生意外事件。家長（監護人）簽名蓋章______________________中華民國年月日