企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：初次评审等级：三级申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次申请□初次评审□延期□达标本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□达标□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长二、企业重要信息表1．企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告（见附件）◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：(百分制，保留一位小数)4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安监部门盖章）年月日申请材料填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2.“申请行业”按冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸中所属行业填写。“专业”按行业所属专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“达标”。4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5.“已经取得的企业安全生产标准化专业等级”应填写已经取得的所属专业的等级和时间。6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。规模以下企业安全生产标准化自评汇总表企业名称:自评日期：年月日一级要素标准分空项扣分值自评得分1.目标182.组织机构和职责283.安全生产投入404.法律法规与安全管理制度805.教育培训806.生产设备设施2567.作业安全1948.隐患排查和治理809.危险源监控8010.职业健康5411.应急救援3012.事故报告、调查和处理2013.绩效评定和持续改进40合计1000实得分自评实得分=自评得分÷（1000-空项之和）×100=自评小组人员名单和基本情况序号姓名任职部门职称签字附录：1、安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)2、工商营业执照复印件3、安全生产标准化管理制度清单4、安全生产组织机构及安全管理人员名录5、工厂平面布置图6、重大危险源资料7、自评报告（见附件）8、自评扣分项目汇总表9、评审需要的其他材料10、工商保险武汉市规模以下工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则自审单位：武汉一二三有限公司自审时间：2013年11月17日自审组组长：xxxxxx自审组主要成员：xxxxxxxxx一级要素二级要素基本规范要求企业达标标准标准分值评分方式自评描述实际得分一、目标企业根据自身安全生产实际，制定年度安全生产目标。1.1.1按照安全生产目标管理制度的规定，制定文件化的年度安全生产目标。8无年度安全生产目标的，不得分；安全生产目标内容不完善（如目标中只有人员伤亡指标的）的，扣4分；目标不合理或不明确，每处扣1分。按照所属基层单位和部门在生产经营中的职能，制定安全生产指标和考核办法。1.1.2根据所属基层单位和部门在安全生产中的职能，分解年度安全生产目标，并制定实施计划和考核办法。10无年度安全生产目标分解的，不得分；无实施计划或考核办法的，不得分