肺结节的影像诊断和鉴别诊断肺良恶性结节的鉴别诊断引言1．1．1结节的大小1．1．2结节的形态1．1．3结节的密度1．1．3．2结节内钙化灶钙化可能是良性结节的一个表现，但没有钙化并不能说明结节的良恶性，况且恶性结节亦可见钙化，关键要看钙化的形状和分布。分层状、爆米花状钙化或环状孤形钙化是良性钙化的特征，；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化；消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。1．1．3．3脂肪密度结节内见脂肪密度提示良性结节，50%错构瘤在薄层CT上见到脂肪密度，胆固醇肺炎也可见脂肪密度。1．1．3．4空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，此征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别，后者CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不强化，空泡征和支气管空气征周围为肿瘤组织见强化1．1．3．5空洞肺癌的空洞：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均，壁上有结节。结核球的空洞近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。韦格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄，但外壁边缘常较清楚，治疗后空洞可缩小或消失。1．2结节的倍增时间不同病变的结节其血供来源和血供多少有不同，肺癌、肺结核球和炎性假瘤是肺内最常见的结节。1．3．1肺癌的强化表现1．3．1．2肺癌的强化程度及与时间的关系肺癌的强化多为中度和高度强化，肺癌最高强化值区域开始出现在一分钟内，平均32秒。1．3．2肺结核球的强化表现1．3．3炎性假瘤的强化表现2.孤立性肺结节的影像特征2．1．1外围型肺癌2．1．1．2毛刺征毛刺征是指结节边缘多数的线条状影，呈放射状或毛刺状，肿瘤细胞向各个方面蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生。2．1．1．4血管集中征血管集中征又称支气管血管集中征，其表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位，是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。2．1．1．5胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影。主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连；瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷。线状影为凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位2．1．1．6癌性淋巴管炎肿瘤内侧与肺门之间、肿瘤与胸壁之间或肿瘤旁的肺纹理增多、呈线状或网状。肿瘤向淋巴管转移主要有三种途径：①纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞逆行通过淋巴系统向肺内淋巴管扩展；②肺毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管周围的淋巴管扩展；③从隔肌或胸壁胸膜直接浸润淋巴系统。2．1．1．7支气管空气征支气管空气征是指结节内见到充气的支气管，为气体密度小管影，多见于腺癌，癌细胞沿着肺的支架结构呈状壁生长，肺的支架结构未破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。2．1．1．8空泡征空泡征为肿瘤内小的低密度影，一个或多个，是未闭塞的小支气管或肺泡,为癌细胞呈状壁生长，部分肺泡腔和细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内的纤维组织或疤痕组织的牵拉而扩张。2．1．1．9癌性空洞肺癌中央缺血坏死，坏死物经支气管排出形成厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。少数肺癌的空洞较薄,但始终存在洞壁厚薄不均，壁上有结节。2．1．1．10肺癌的钙化原因可能是肿瘤内血供障碍，管养不良，细胞坏死而发生钙化；也可能是肿瘤自身的内分泌功能（如粘液腺癌）使肿瘤内钙质沉着；亦可能是肿瘤间质化生为成骨细胞而发性骨化；多呈散在沙粒状钙化。结节状钙化可能是肿瘤在生长过程中将肺内原有的钙化包裹在瘤体内。2．1．1．11局灶磨玻璃影肺癌早期可表现为局部淡薄密度增高影，反映肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基质弹力框架仍存在，血管背景依然存在。局灶磨玻璃影经过一定时间可以增大，也可变为混杂磨玻璃影，病灶内出现斑点状或条状密度影，为肺泡塌陷及纤维化所致，表现为不均匀较低密度结节；肿瘤进一步发展，实性部分增多，称半磨玻璃密度结节，即实性结节周围见“晕征”。肿瘤进一步发展可呈完全实质性结节。2．1．2肺结核球2．1．2．2肉芽肿性结核球由多数小的结核结节灶互相融合，边缘毛糙不规则，干酪坏死不明显时，密度均匀，病灶的内侧常有低密度的干酪坏死灶。2．1．3肺炎性假瘤2．1．4真菌性肉芽肿2．1．5球形肺不张2．1．6肺错构瘤2．1．7单发肺转移瘤2．1．8肺梗死2.孤立性肺结节的影像特征2．2．1胆固醇肺炎2．2．2肺硬化性血管瘤2．2．3肺隔离症2．2．4肺动静脉瘘2．2．5韦格氏肉芽肿2．2．6肺平滑肌瘤2．2．7肺乳头状瘤