神经外科重症管理共识神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业,就是神经外科和重症医学得重要亚专业方向。专科化、精确化、目标化、多学科协作得治疗单元就是神经外科重症医学未来得发展方向。本共识适用成人神经外科重症患者。在北京大学循证医学中心得合作及指导下,本共识采用牛津循证医学中心得证据标准和推荐标准进行分级(表1)。表1神经外科重症管理专家共识循证医学标准二、神经外科重症单元得定义、收治对象2、神经外科重症单元得收治对象:格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下得急性脑血管病患者颅脑损伤患者及脊髓损伤患者,围手术期神经外科重症患者,重症神经系统感染,癫痫持续状态等神经系统急重症患者。三、神经外科重症单元得配置条件建议单元规模以10～20张／100张床位为宜,每病床使用面积不少于9、5M2,建议15—18M2,床间距应在1m以上[单人房间每床使用面积建议为18—25m2。床体需满足体位变化要求,为重症病房专用床。室内温度应维持在24℃。相对湿度60％左右,可根据情况增加单间病房得比例以及设立单独得正、负压病房,必要时配置空气净化设备。单元配置根据各级医院得具体条件及必要性,建议参考如下设备配置方案:(1)一般配置:多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床(医院相关科室能够提供床旁X线拍片、床旁B超以及相应得微生物学实验室检查)。(2)神经专科配置:颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。(3)可选配置:纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪,气道湿化设备。四、神经外科急诊及重症患者处理流程11急诊渠道:接诊神经外科重症患者五、神经外科重症患者得全身及专科功能评估及监测(二)神经系统专科查体及神经功能监测表2格拉斯哥GCS昏迷评分2、颅内压及脑灌注压监测:颅内压(ICP)就是指颅腔内容物对颅腔壁所产生得压力。诊断性得临时测定颅内压可根据患者得临床表现和实际情况进行腰穿测压,神经外科重症患者必要时可行有创颅内压动态监测。颅内压增高症就是神经外科重症患者得主要特点,也就是危及患者生命得重点监测项目,因此颅内压以及相应脑灌注压得监测就是医护人员关注得重点。有创颅内压监测原则上可以适用于脑血管病、重症感染、重型颅脑损伤、围手术期重症患者等,但就是尚缺乏统一得监测适应证。本共识建议颅内压监测得适应证如下(括号内表示循证医学建议分级和证据分级,下文同):(1)颅脑损伤:①GCS评分3～8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B一2);②评分3～8分但CT无明显异常者,如果患者年龄>40岁,收缩压<90mmHg(1mmHg=0、133kPa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时,根据具体情况也可以考虑进行颅内压监测(C、3);③GCS9～12分,应根据临床表现、影像资料、就是否需要镇静以及合并伤情况综合评估,如患者有颅内压增高之可能,必要时也行颅内压监测(c、3)。(2)有明显意识障碍得蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者,根据患者具体情况决定实施颅内压监测(C一3)。(3)脑肿瘤患者得围手术期可根据术前、术中及术后得病情需要及监测需要进行颅内压监测(C、3)。(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者,可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压(C、3)。目前颅内压增高得治疗阈值建议为>20mmHg得情况下(C一3)。有创颅内压监测得方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置管就是目前得金标准,其在监测颅内压得同时可通过释放脑脊液来降低颅内压,该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置人皮层下或者骨板下至少2cm。颅内压探头得置人手术要严格遵守无菌操作规程(B-2),监测得时程一般不超过14d。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP),为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS),重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压不宜超过70mmHg(B-2),并避免低于50mmHg(B一3),对脑血流、脑氧及脑代谢得辅助监测也有利于脑灌注压得管理。其她神经疾病重症患者得适宜脑灌注压,以及年龄相关得脑灌注压参考值尚缺乏关键性得证据资料。颅内压监测可指导临床治疗,有研究显示:动态进行颅内压监测得患者,其在治疗期间高渗液体和过度换气得使用强度明显降低(P<0、01)(B一1)。颅内压可随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸痰、鼻饲等护理操作而暂时性上下波动,其中