附件2危险化学品经营许可证换证申请表原登记编号申请企业经办人填表日期危险化学品经营许可证换证申请表填写说明一、本表应使用经营许可证专用申报软件填写并制作电子文档二、本表中填写的“企业名称”、“注册地址”、“企业类型”、“法定代表人或负责人”应与工商营业执照或工商预核名文件一致三、分公司、办事机构、销售部填写“非法人类别”时“企业类型”栏应空白四、个体工商户、百货商店填写“特别类型”栏时“企业类型”栏应空白五、本表中“申请经营危险化学品范围”栏“剧毒化学品”应按照《剧毒化学品目录》的规定填写剧毒化学品的品名“成品油液化气”应填写品名“其他危险化学品”应按照《危险化学品名录》的分类规定填写危险化学品种类。企业名称注册地址联系电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类型非法人类别分公司□办事机构□销售部□特别类型个体工商户□百货商店场□经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□主管单位登记机关法定代表人主管负责人技术管安全管职工人数理人数理人数注册资本固定资产上年销售额地址经营场所产权自有□租赁□承包□地址储存设施建筑结构储存能力产权自有□租赁□承包□主要管理制度名称主要消防安全措施、工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油液化气其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□经营单位法人代表或负责人签字经营单位盖章年月日年月日发证机关审批意见公章负责人年月日年月日省级发证机关备案意见公章负责人年月日年月日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油液化气其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途批准经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□危险化学平经营许可证类编甲种□乙种□发证日期年月日有效期年月日至年月日登记编号