《长沙市医疗保险病种分值表》解析主要内容一、病种分值概念二、病种分值产生过程三、病种分值表构成四、病种分值有关事项一、病种分值概念二、病种分值产生过程2、基准病种确立参照临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。从2014年7月至2015年6月所有定点医疗机构职工医疗保险住院病例中选择出以下病种作为基准病种的参考（见下表）：确定我市医疗保险的基准病种为：胆囊结石伴胆囊炎，编码K80.101。基准病种分值定为1000分，该病种在2014年7月-2015年6月三级医院的城职普通住院平均统筹支付费用为9477.85元，城居普通住院平均统筹支付费用为5071.15元3、对照病种分值的确定（1）对照病种非手术分值=（该病种在三级医院的非手术治疗平均统筹支付费用÷基准病种的统筹支付费用）×基准病种分值。例如：I38xx01（心脏瓣膜病）在三级医院的非手术治疗平均统筹支付费用8816.07其分值=8816.07÷9477.85×1000=930。（2）对照病种手术分值=（该病种在三级医院的手术治疗平均统筹支付费用÷基准病种的统筹支付费用）×基准病种分值。例如：S82.282（胫骨骨折）在三级医院的手术治疗平均统筹支付费用21239.86其分值=21239.86÷9477.85×1000=2241。（3）各病种平均统筹支付费用统计以2014年7月至2015年6月期间为准。病种分值包括相应的并发症和合并症费用，而且未区分“成人儿童”、“左右”、“单双侧”等。4、医院意见收集整理2015年7月我局就协议医疗机构上传病种数据与医院病案室数据进行对比，发现协议医疗机构上传数据存在一定失真，为了总控方案的顺利实施，为了使病种分值表更加科学、合理、准确，决定征集协议医疗机构的相关意见、数据。2015年8月我局对八家具有代表性的公立三级综合医院进行实地调研，就目前长沙医保面临的问题、总额控制下的按病种分值付费方式、病种分值数据采集等问题与医院方进行深入沟通交流，调研后将以上八家三级医院反馈的病种分值数据进行了汇总整理。2015年9月到2016年1月就病种分值数据对协议医疗机构先后进行了5轮意见和数据的征集，并及时对收集到的数据进行整理。根据医保系统内数据和医院病案室数据整理出常见病、多发病808个。2016年1月28日邀请各学科权威专家来我局就808个病种进行进一步审定，根据专家意见修正后，产生了目前805个病种的病种分值表。三、病种分值表构成2、805个病种其中有764个病种采用的是城职住院数据，另有41个病种以儿童患者为主采用的是城居住院数据。3、病种分值表包含分值数1088个，其中非手术分值713个、手术分值375个。4、根据病种在各级医院分布情况，805个病种其中有626个病种其分值采取的是三级医院数据。有151个病种因一级医院出院人次占病种总出院人次50%以上，所以分值采用的是一级医院数据，有28个病种因二级医院出院占病种总出院人次50%以上，所以分值采用的是二级医院数据。四、病种分值有关事项2、协议医疗机构收治的参保人员病例中，未发生医疗保险基金支付的，不纳入病种分值计算范围，也不纳入年终医疗保险服务考核范围。3、协议医疗机构收治的住院病例，在治疗过程完整，符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）对照《病种分值表》，确定其分值。4、协议医疗机构未完成完整治疗过程或不符合出院指征而中止治疗的病例，该病例分值=基准病种分值×（该病例基金支出费用÷基准病种人次基金支出平均值），最高不得超过该病种在病种分值表中的分值。例如：I25.105（冠状动脉粥样硬化性心脏病）在一级医院住院未达到出院指针出院统筹支付费用3000，其分值=1000×（3000÷基准病种三级医院当月人次基金支出平均值）,最高不超过病种分值表该病种分值678。5、协议医疗机构收治的病例，在院内两个不同专科的病室治疗，且在每个病室均完成了治疗全过程、达到出院指征，其病例分值按两个专科病种分值进行累加（仅限三级协议医疗机构申报）。例如：参保人员因甲病在三级协议医疗机构住院治疗后因突发乙病需要转科治疗，转科治疗后甲乙两病均达到出院指征出院。其住院分值=甲病种分值+乙病种分值。6、针对协议医疗机构收治病例存在技术水平、病情复杂程度以及服务量的差异，设置病例难度系数，对基金支出在该病种三级协议医疗机构当月平均基金支出1.5倍以上的病例，协议医疗机构可申报病例难度系数，医疗保险经办机构审核通过后，给予1.5倍的难度系数（仅限二级以上的协议医疗机构申报）。该病例分值=该病例所属病种分值×1.5。2014年7月-2015年6月公立三级医院普通住院数据7、协议医疗