附件1天津市科技型中小企业股份制改造费用补贴申请表公司名称（股改前）成立时间公司名称（股改后）注册资本公司地址法人代表所属区县税收征管地税务登记号所属行业开户银行账号主营业务邮政编码联系人姓名职务办公电话手机电子邮件近3年财务状况主营业务收入（万元）增长率（%）净利润（万元）增长率（%）净资产收益率（%）2014年2013年2012年中介机构机构证券公司（保荐机构）律师事务所会计师事务所费用合计股改时间开始股改时间__________________完成工商变更登记时间__________________是否上市（挂牌）□是□否上市（挂牌）板块□主板/中小板□创业板□新三板□天交所□OTC□海外市场申请企业承诺书我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。法定代表人（签字）：单位（公章）年月日区县科技主管部门意见负责人：（盖章）年月日注：本表一式两份，填写好并加盖公章后交送至所属区县科委。