阴茎弯曲畸形唐耘熳（四川省人民医院儿外科“小鸡爱美丽”尿道下裂专网：www.xjaml.com）关键词：阴茎弯曲尿道下裂阴茎下曲矫正白膜折叠阴茎拆分先天性阴茎弯曲畸形常伴发于尿道下裂，但也可发生在尿道正位开口者，称为单纯性阴茎弯曲畸形，约占弯曲畸形病例的4-10%。阴茎可向腹侧（下曲）、背侧（上曲）及侧方弯曲，其中主要病例为下曲。一、病因Young（1937）提出阴茎弯曲系由先天性短尿道所致，行尿道板横切可予矫正。Devine等（1973）则认为弯曲的原因是尿道周围筋膜组织发育异常所致，真正需要切断尿道板的情况很少。近年来，更多医师认识到，海绵体不对称也是造成阴茎弯曲的重要原因之一。早前所认为阴茎弯曲主要系尿道发育异常所致的观点受到广泛质疑。解剖学和胚胎学研究发现，在正常男性胚胎发育过程中，阴茎早期呈弯曲（下曲）状态，在妊娠16周左右伸直，如该过程受到影响，则弯曲可能固定下来，表现为生后阴茎弯曲畸形。该异常过程可能涉及一些性激素、生长因子及性激素受体异常。二、分型目前按弯曲病因将单纯性阴茎弯曲分为四型：1、皮肤性弯曲。如阴茎脱套分离后行人工勃起，阴茎已伸直，则为皮肤性弯曲。此型弯曲程度最轻，矫正效果满意。2、筋膜性弯曲。如脱套后行人工勃起仍有弯曲，尿道周围存在致密纤维性组织，切除后阴茎伸直，则为筋膜性，系Buck筋膜和肉膜发育异常、纤维挛缩所致。此型的治疗需充分切除尿道周围纤维组织。3、海绵体不对称性弯曲。尿道海绵体和尿道长度正常，海绵体背腹侧或两侧长度不对称导致弯曲。此型中重型病例处理较困难，术后并发症也较多。4、尿道性弯曲。尿道短，呈纤维性尿道，或呈菲薄的粘膜性尿道，导致阴茎弯曲。对此型弯曲应按尿道下裂处理，需切除发育不良的尿道并予重建，如尿道结构较好，可切断后重建短缺部分尿道。在四型中，由尿道发育不良所引起者较少，在单纯性阴茎弯曲病例中不足10%，前三型所占比例相近。按弯曲严重程度分类：在勃起状态下测量阴茎弯曲角度。1、轻型：弯曲小于30度。2、中型：弯曲在30-45度间。3、重型：弯曲大于45度。多数医师认为大于30度的弯曲需积极手术矫治。三、诊断阴茎弯曲通过视诊多可诊断，但弯曲程度及原因往往需在术中才能明确。术前应观察阴茎勃起时情况，同时应用尿管或尿道探条检查尿道有无发育不良，以及腹侧阴茎皮肤与尿道关系等。四、治疗先天性阴茎弯曲多数不会随患者身体发育而明显改善，并且在青春期后由于性激素影响及出现性活动等原因，出现明显症状，如痛性勃起、不能完成性生活等，从而需要手术矫治。（一）手术指征：1、弯曲超过30度；2、伴有明显症状，如痛性勃起、不能完成性生活等；3、患者精神心理要求；（二）手术程序术中应在作阴茎袖套状游离后行人工勃起试验（海绵体内注射罂粟碱、前列腺素E1或生理盐水诱发），这是对临床类型进一步评估重要的一步。根据情况，有时需要多次人工勃起方能准确判断阴茎弯曲类型并作相应处理。如阴茎皮肤袖套状游离至阴茎阴囊交界区近侧后，勃起试验示弯曲已矫正，应视为皮肤性弯曲。若仍有轻度残留弯曲，应完全切除松解尿道周围纤维组织，以观察是否属于第二类型。若再次人工勃起仍有持久弯曲畸形而又与尿道长度或发育不良无关，则应按阴茎海绵体、白膜发育不相称处理。阴茎弯曲的矫治手术可能在阴茎背侧或腹侧进行，应根据阴茎发育情况、弯曲严重程度而确定矫正部位及使用方法。对于严重弯曲，特别是考虑有短尿道者，常需同期尿道重建方获成功。（三）手术方式：1、Nesbit手术应用较为广泛。用于海绵体不对称（背侧长于腹侧）病例。早期术式仅作弯曲顶点背侧折叠缝合而不要求切开或切除白膜组织，因出现短期复发病例，其改良术式要求在弯曲顶点白膜作横切纵缝或作楔形切除后缝合。2、白膜折叠（TAP）应用较广泛，主要用于海绵体不对称的婴幼儿和少年病例。术中明确弯曲系由海绵体不对称所致后，于弯曲顶点背侧中线旁（2点和10点）分离并提起Buck筋膜以避免操作神经血管束，在两侧白膜上分别作两个平行横切口（长约8mm，相距4-6mm），将四条切缘中前、后两边缘缝合（包埋白膜条并埋结在内）。3、背侧中线折叠为新近开展的术式。促成该术式应用的原因主要有三点：（1）近期对阴茎的解剖研究发现，神经在白膜表面呈网状分散分布于1点和5点及7点和11点之间，12点处即背侧中线处为无神经区，并且该处白膜厚度最大，适宜行白膜折叠；（2）临床经验表明，在中线两侧分离和提起Buck筋膜时，完全不损伤神经几乎不可能；（3）中线旁白膜折叠手术远期随访病例中出现较高比例ED。在海绵体背侧12点区阴茎背深静脉两旁作平行纵行缝线，如弯曲段较长，或较粗大的发育后阴茎，可作多点缝线折叠。该术式对大多数非皮肤-筋膜性的阴茎弯曲能予以矫正。4、海绵体旋转常用于伴有尿道下裂的重型弯曲