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干眼诊疗和治疗新进展干眼的定义分类病因分类:环境因素环境因素干眼的诊断:目前常用方法常用的临床检查方法眼表活体细胞染色中、重度干眼角膜Fl的特征眼表活体细胞染色眼表活体细胞染色眼睑刷上皮病变干眼的诊断顺序诊断标准日本干眼诊断标准(2004年以前)日本2005年后干眼标准目前干眼症的治疗补充泪液一般特性含电解质、表面活性剂和粘稠剂的低渗或等渗缓冲液pH中性或微碱性理想的人工泪液无防腐剂、含钾、碳酸氢盐和其它电解质多聚物:延长停留时间市售人工泪液:渗透压181-354mOsm/L正常泪液渗透压305mOsm/L防腐剂BAK最为常用损伤结膜和角膜上皮细胞影响细胞间连接、细胞形状和微绒毛EDTA(添加剂)-增强防腐剂效果增加上皮细胞通透性增加眼表刺激用量超过4-6次/天加重眼表炎症反应和角膜上皮病理改变Polyquad可分解防腐剂Purite®(亚氯酸钠):紫外线照射后降解为Cl¯和水高硼酸钠:与泪液接触后降解为O2和水接触泪膜前降解的防腐剂——VisinePure-Tears®适用于中重度干眼单剂量包装-价格昂贵,使用不便K⁺和HCO3⁻最为重要K⁺:维持角膜厚度HCO3⁻维持角膜上皮细胞超微结构促进角膜上皮细胞屏障功能恢复维持粘蛋白层干眼者泪液(晶体)渗透压升高导致角膜结膜上皮细胞形态和生物化学改变炎症前的改变与离子的存在有关低渗性的人工泪液Hypotears®230mOsm/LTheraTears®181mOsm/L人工泪液的胶体渗透压大分子物质决定上皮细胞膜遭到破坏→细胞肿胀→高胶体渗透压人工泪液应用到损害的细胞表面→细胞脱水,恢复正常生理功能粘稠剂:延长药物眼表停留时间、保护眼表、视物模糊粘蛋白泪膜的稳定依赖于与角结膜相互作用的跨膜粘蛋白的理化特性泪膜的粘膜凝胶作用类似于胃粘膜的粘蛋白泪膜的粘膜凝胶可能有蓄水作用---保存主副泪腺及眼表上皮细胞分泌的液体眼凝胶:停留时间长,视物模糊比眼膏轻眼膏:含矿物油、凡士林,有时含羊毛脂眼膏通常不易长细菌,因此不需要防腐剂羊毛脂刺激性延缓角膜伤口愈合过敏反应防腐剂:对羟苯甲酸脂严重干眼症患者难以耐受泪小点栓塞湿房眼镜接触镜泪小点栓子的类型增加眼周的湿度和泪膜脂质层厚度延长瞬目间隔严重干眼:保护和水化角膜表面增加视力和舒适感,减少角膜上皮病变治疗持续性角膜上皮缺损风险:角膜血管化角膜感染局部促泪液分泌剂:Diquafosol(P2Y2受体激动剂)Rebamipide,gefarnate,ecabetsodium(促粘蛋白分泌)15(S)-HETE(MUC1刺激剂)口服促泪液分泌剂:胆碱能激动剂毛果芸香碱(pilocarpine)Cevilemine自体血清、唾液(自体移植)优点无抗原性,含多种上皮营养因子缺点与泪液成分不完全相同无菌及稳定问题无法批量生产需手术(唾液)疗效和血清的浓度呈剂量依赖性20%~100%血清,6id改善症状改善干眼症状评分、BUT减少眼表染色唾液腺自体移植适应症仅用于干眼症晚期(Schirmer≤1mm)表层上皮结膜化泪小点栓塞后持续眼疼不含防腐剂的人工泪液需q1h副作用唾液为低渗性,过多的唾液会导致角膜水肿、上皮缺损自体颌下腺移植术特点游离颌下腺无神经支配,不受进食等因素影响颌下腺分泌液成分几乎与泪液相近治疗重症干眼疗效好禁忌症SS及大涎腺(包括唾液腺、颌下腺及舌下腺)功能受损者适应症重症角结膜干燥症SchirmertestI<2mm/5minBUT<10秒角膜上皮点状或片状剥脱其它方法治疗无效并发症分泌过多导管阻塞刺激感抗炎治疗Anti-inflammatorytherapy治疗中、重度干眼症,Bid减少眼表染色及症状增加泪液分泌,提高泪液质量增加结膜杯状细胞数量降低眼表面炎性标志物IL-6的表达降低淋巴细胞活性标志物HLA-DR、CD11a的表达减少凋亡(Fas)减少CD3、CD4及CD8阳性细胞起效慢,用药时间长抗炎及免疫抑制低浓度、短时间应用用于眼表炎症较明显者干眼伴有丝状角膜分泌物时可加用低浓度激素伴有较严重的眼睑炎时可以全身或局部应用激素注意眼压1%Remexolone利美索龙(Alcon)0.2%Loteprednoletabonate氯替泼洛(Bausch&Lomb)0.03%testosterone,androgen增加睑板腺的分泌增加BUT和泪液脂质层的厚度减轻患者的症状治疗时间3-6个月四环素酒渣鼻睑板腺炎MGD、葡萄球菌性睑缘炎口服四环素/强力霉素(tetracycline/dox