中华慈善总会多吉美患者援助项目（肝组）患者申请表患者姓名：____________申请日期：____________中华慈善总会多吉美患者援助项目患者告知书亲爱的患者：中华慈善总会多吉美患者援助项目是中华慈善总会为帮助因病致贫的晚期肝癌患者得到多吉美药品援助而设立的慈善项目。为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告。一、援助对象。年满18周岁并知晓本人病情，经本项目指定注册医生评估为符合多吉美适应症，经过1.5个月多吉美持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应；经济上无法支付继续服用多吉美费用的中国大陆患者。因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。二、项目要求。1.患者必须本人到项目注册医生处进行医学检查以确认符合医学标准，并由注册医生本人在医学条件确认表上签字盖章。2.申请材料务必通过中国邮政EMS邮寄到本项目指定信箱：北京市6202信箱。项目办公室不接待来访。3.审核将根据收到申请材料的先后次序而定，审核结果将在收到材料10个工作日内予以通知。4.若患者通过审核，将获得唯一号码作为今后领取援助药品和进行医学随访的凭证之一，请务必牢记。5.所有获得援助的患者必须每月亲自前往注册医生处做随访、开处方，在指定援助药品发放处领药并交还空包装，不能由他人代领。6.患者需按时并如实提供申请程序中所需的医学评估、经济评估及其它相关资料。7.患者对申请过程中每个阶段的确认需采取积极配合的态度，并保持电话畅通，在项目规定的时间范围内提交申请资料。如患者联系方式发生改变，应及时通知我办以确保获得多吉美药品援助。8.如果您有任何问题，请咨询中华慈善总会多吉美项目办公室患者热线010-67080900拨0，也可登录多吉美项目网站(www.ncpap.com.cn或www.ncpap.cn)查询,项目所需表格可从该网站下载,所有材料统一使用A4纸张打印或复印。三、特别声明。1.患者或其家属因任何情况影响项目办、发药点及项目注册医生正常工作，情节严重者，将取消领药资格。2.我办有权随时对患者的医学和经济情况进行抽查评估，如不能配合抽查或者抽查结果不合格，将被视为自愿放弃受助资格。3.退出援助项目时，您必须将未服用的多吉美药品全部退还给领药地点。4.患者的个人隐私将受到保护。由于信息核查和统计的需要，患者的资料将仅对中华慈善总会和捐赠方开放，不会提供给其它第三方。因审计和政府要求的信息披露除外。5.本项目为慈善援助项目，项目工作人员或参与医院和医生不得收取任何费用。如发现上述行为，请立即举报。如患者或家属有向上述人员行贿的行为，也将失去受助资格。6.本项目为慈善援助，患者自愿参加，中华慈善总会对患者的病情和治疗不承担责任和义务。7.服药过程中可能会出现不可预知的不良事件，患者必须严格按照医生的医嘱决定用药与否；在援助过程中，因无法抗拒原因导致药品中断或延误，中华慈善总会不承担责任。8.申请项目均按我办发出的正式信息为准，我办不为误听其它渠道信息产生的后果承担责任。如有任何疑问请致电中华慈善总会多吉美项目热线咨询，以便准确、详实地了解项目申请程序及相关要求。9.凡是未按照上述项目规定操作的患者，将失去受助资格。10.中华慈善总会多吉美患者援助项目管理办公室对患者援助项目拥有最终解释权。中华慈善总会多吉美项目办公室1患者申明我在此郑重申明，本人提供的材料全部真实准确，愿意接受中华慈善总会的调查核实。我已完全知晓《中华慈善总会多吉美患者援助项目患者告知书》的所有信息，同意并将严格遵守多吉美项目的相关规定，自愿按程序申请援助项目。我愿意承担不如实申报或违反项目规定所产生的包括申请得不到批准或援助药品立即终止等全部后果。患者姓名（正楷，字迹清晰）：患者签字（须患者本人签字）：签字日期：（此页敬请留存）2患者申明我在此郑重申明，本人提供的材料全部真实准确，愿意接受中华慈善总会的调查核实。我已完全知晓《中华慈善总会多吉美患者援助项目患者告知书》的所有信息，同意并将严格遵守多吉美项目的相关规定，自愿按程序申请援助项目。我愿意承担不如实申报或违反项目规定所产生的包括申请得不到批准或援助药品立即终止等全部后果。患者姓名（正楷，字迹清晰）：患者签字（须患者本人签字）：签字日期：（中华慈善总会留存）（此页需邮寄）3申请多吉美患者援助项目需邮寄资料第一阶段需邮寄资料一、患者申请表原件。1.申请表用钢笔或签字笔