新农合支付制度改革中央医改文件提出:强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)逃离高笼的袋鼠启示一、支付制度的基本理论支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一系列管理办法和标准的总称支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，使医疗服务的价格趋于公平合理建立支付制度的前提：相对完善的医疗保障制度支付制度的基本要素：医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数）医疗服务单元的内容标准及质量控制办法医疗服务单元价格的确定费用支付方向服务提供方结算费用的办法争议处理办法1、服务单元的界定1、服务单元的界定2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法3、医疗服务单元价格的确定4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法5、争议处理办法支付制度的基本原则符合医学基本规律符合市场基本规律平等协商、公开透明规范与灵活支付制度的几种形式按项目付费按床日付费按病种付费按诊断相关分组付费按人头付费按预算总额付费与支付制度相关的制度二、新农合费用支付方式简介新农合常见的支付方式1、按服务项目支付(FFS)2、按病种付费3、按人头付费4、按服务人次付费5、按住院床日付费总额预付制也称为总额预算支付方式（globlebudget）含义：按医疗保险机构与医院预先制定的年度总额进行支付。考虑：医院等级、规模、医疗设施的水平、服务能力、服务人口以及上年度的费用总额、医疗价格变化等等。将一揽子服务捆绑起来提供，加成一个支付额形成总额预算，允许医院在总额内灵活使用支付资金，同时规定医院要达到的目标。优点促使供方自觉降低成本,控制费用,同时注重提高服务质量医疗保险机构可以很好地控制总支出缺点不合理减少医疗服务的提供。可能增加患者投诉，加大监控力度。对效率没有直接激励机制，医疗服务者缺乏积极性。可能会影响医疗机构的技术进步和创新。三、为什么要进行新农合付费制度改革（目的和意义）（一）参合人群住院率持续增加（二）次均住院费用增长过快次均住院费用增长幅度1、不同级别医疗机构次均住院费用2、不同级别医疗机构次均住院费用增长率3、近两年各级医疗机构次均住院费用（三）近年县外转诊率较高参合人员住院医疗总费用增长过快（四）实际住院补偿比增长较慢支付制度改革目的支付制度改革的意义付费方式改革的任务目标付费方式的实施程序四、积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革还在原地方总额预付大趋势为什么会实行总额预付？因此，医疗保险的费用管理原则就是要求尽可能的采用定额预付方式，而尽量减少使用按服务项目付费方式，其目的就是在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用。但是，由于医疗供方对医疗服务的主控性太强，即使使用各种定额预付制度（除总额预付制外），医疗供方对每一种支付制度最终都会拿出应对的策略，不论是按医疗人数、按医疗天数，还是按病种、按疾病分类（DRGs）等等，只要留有可向外扩展的空间，他们总会使服务的数量和费用越做越大。总额预付制也称为总额预算支付方式（globlebudget）的特点：医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定的时期内（通常为一年），医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量（服务包）的情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用，（通俗的说就是大包干了）。从概念可以看出总额预付制的特点在于基本上没有给医疗供方留下无论是服务金额还是数量的扩展空间，因而是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度。47总额预付制度是医疗保险发展到较为成熟阶段后的主要费用支付形式。采用国家实例运用总额预付制的国际典型——德国1993年德国制订的“卫生保健法案”规定，门诊服务实行总额预算下的按项目付费，超过总额预算部分，医疗保险基金不予支付；住院服务实行总额预算下的按平均床日付费，超过总额预算部分，医疗保险基金承担75%，医院承担25%。这样的支付方式通过控制医生的总体补偿水平，促进了医生的内部竞争，有效控制了医疗费用上升。为了在有效控制医疗费用的同时还能保证医疗服务的质量，德国政府在全国750家医院进行试点，实行总额预算下的按病种付费的支付方式。试点结果表明，750家医院的平均医疗费降低35%，平均住院时间降低30%。在此基础上，自2004年起，德国政府在全国范围内强制实施统一的按病种分类收费(DRG)制度，务求使医疗资源的利用更高效。发展到现在，“总额预算、超支分担、结余奖励”的