关于新农合差别支付制度对分级诊疗撬动作用的相关思考及建议（2012年7月21日浠水县卫生局）各位领导：上午好！近年来，随着新农合制度不断完善，筹资水平不断提高，保障能力不断增强，我县农村居民“因病致贫，因病返贫”的问题得到了一定缓解，初步形成了“农民得实惠、政府得民心、卫生得发展”的良好局面。但由于我县卫生资源分布还不均衡，卫生体制还不健全，导致参合农村居民补偿水平还不高。当前，我们必须要整合卫生资源，引导病人就近就医，满足农村居民小病不出村，常见病、多发病不出乡镇，大病不出县的诊治需求，让参合者真正享受到实实在在的方便实惠。这是我县加快推行新农合差别支付制度、强化分级诊疗管理工作的关键所在，更是我县医改工作的重中之重。作为一名卫生管理工作者，我深感责任重大！在工作中，我与我的同事们，对如何实行好差别支付制度，发挥好分级诊疗的撬动作用，切实减轻参合农村居民医药费负担等主题，一起进行了认真调研。现结合我县实际情况，我想谈谈以下几点看法，供大家参考指正。一、明晰新农合差别支付制度和分级诊疗制度的含义新农合差别支付制度，就是省、市、县、乡各级医疗机构起付线、补偿比例、补偿标准不同的制度；分级诊疗制度，就是省、市、县、乡镇分工协作机制，大医院主要负责危重急症和疑难杂症病人的诊治工作，基层医疗机构则主要负责常见病、多发病以及诊断明确的慢性病的诊疗服务。新农合差别支付方式制度与分级诊疗制度是相互联系、相互依存的关系。新农合差别支付制度，是确保基金安全高效运行的直接抓手；分级诊疗制度，是推动基层医疗卫生机构综合改革、破除以药补医机制的重要手段。新农合差别支付制度和分级诊疗制度的推行，是实现基层医疗卫生机构监管、补偿、激励、支付等管理制度创新和激励机制转换。新农合差别支付制度和分级诊疗制度的深入推行，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨。对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。二、建设我县新农合制度良性发展的过程我们立足县情，把维护参合农民利益最大化作为新农合工作的出发点和落脚点，把合理控制医疗费用、确保基金安全和效率作为新农合管理的核心。通过不断探索，我县新农合制度已经成功运行五年了。从现状看，由于我县建立健全了一序列的新农合制度，相继出台了新农合“六条禁令”和“五查五核实”管理机制、《合管办管理细则》、《异地委派合管员管理细则》、《异地委派合管员工作日志》、《定点医疗机构考评细则》，以及实行四级审核体系，确保了我县新农合工作稳步健康有序发展，基金无风险的良好状况。根据全省新农合运行情况报表来看，全县参合患者在省、市、县、乡三级医疗机构住院，补偿比例和水平高于全省平均水平；在县、乡两级住院已经实现了即时结报；严格实行了逐级转诊制度；我县已经在省、市、县乡三级医疗机构实行了分级诊疗制度；已完成了“一卡通”基础设施建设工作，建立起新农合专网。我县新农合制度建设，取得了较好的社会效果。通过以上举措，我县基金监管力度进一步增强，新农合制度最大限度地惠及了参合农村居民。具体表现在以下几个方面：一是参合农村居民受益率大幅提升。07年至2012年我县基金筹资总额64820万元，基金补偿总额48611万元，受益总人次725万人次。2012年1-5月，我县新农合累计发生各类补偿支出9788万元，基金使用率为41.6%。参合农村居民受益人数2683558人次，全县参合农村居民受益率已高达331.1%。二是住院补偿比例不断提高。2012年1-5月，我县住院综合补偿率为46.7%，政策范围内补偿率为76.9%。高于省定70%的目标6.9%。（见下表）2012年1-5月新农合基金住院支出分析表医疗机构类别县外医疗机构县级医疗机构乡镇医疗机构合计住院支出合计（万元）1753217424606387住院人次4579113541909535028例均住院费用（元）13487387816213904次均补偿额（元）3829191412881823实际补偿率（%）28.449.479.446.7三是病人流向基本合理，符合要求基金流向在三级医疗机构之间趋于平衡合理。病人流向和基金流向说明，新农合政策的实行，我县参合农村居民的就医选择趋于理性，正确引导和方便了参合农村居民的就医。（见下表）2012年1-5月新农合住院人员流向及基金流向医疗机构类别住院流向（人次）人次构成（%）基金流向（万元）基金支出构成（%）县外医疗机构457913.1175327.4县级医疗机构1135432.4217434.1乡镇级医疗机构1909554.5246038.5合计350281006387100四是