特种设备安全标准化自评报告及评价申请书使用单位名称法定代表人地址/邮编传真主要负责人电话手机E-mail使用单位概况使用单位自评总结自评总分自评结果□一级□二级□三级□不达标我单位已按《特种设备使用单位安全标准化准则》的要求进行了自评，现申请对我单位进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。使用单位主要负责人签字：（使用单位盖章）年月日评价机构受理意见：（单位盖章）年月日特种设备安全标准化自评表企业自评人签名/日期：年月日主要负责人签名/日期：年月日序号考评内容项目评价内容与要求评分说明应得分扣分扣分原因1★管理机构和人员配备60设置特种设备安全管理机构并配备专、兼职安全管理人员未设置机构且配备专、兼职管理人员的扣10分102特种设备安全管理人员数量不少于1人/25台缺少1人扣2分，扣完为止53操作人员配备数量应符合（评价要求文件号）第4.1.2条的要求应配备未配备操作人员的扣10分，缺少1人扣2分，扣完为止104安全管理人员和操作人员应按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种设备作业人员证书作业人员无证上岗的，扣10分105安全管理人员和操作人员应经用人单位的法定代表人(负责人)或者其授权人雇(聘)用后，方可从事相应的管理或操作工作作业人员证件上无有效期内的聘用记录，每1人扣5分，扣完为止106特种设备作业人员证书应在有效期内证件过期未复审的，扣10分107使用单位应当建立特种设备作业人员台账，内容至少包括姓名、作业类别、作业证号、取证时间、换证情况无台账的扣5分，按好、中、差分别扣0、2、4分58岗位责任制度30主要负责人岗位责任制度和任命文件无制度、任命文件的扣8（6）分，制度按好、中、差分别扣0、1、3分89安全管理人员岗位责任制度和任命文件810操作人员岗位责任制度和任命文件811安全档案管理人员岗位责任制度和任命文件612安全管理制度40a.特种设备安全会议制度无制度扣5分，制度按好、中、差分别扣0、1、3分513b.特种设备日常检查制度514c.特种设备隐患排查治理制度515d.特种设备维护保养制度516e.特种设备定期报检制度517f.特种设备作业人员培训教育制度518g.特种设备安全档案管理制度519h.劳动防护用品发放使用管理制度520安全操作规程50使用单位应根据生产工艺、特种设备特点，编制岗位安全操作规程，一般包括运行参数、操作步骤、巡回检查、运行记录、异常处理、安全注意事项等无操作规程的扣30分，缺1项操作规程扣10分，扣完为止，按好、中、差分别扣0、4、8分3021安全操作规程应当悬挂于操作场所操作现场未见的扣20分，缺1项操作规程扣10分，扣完为止20序号考评内容项目评价内容与要求评分说明应得分扣分扣分原因22★使用管理90使用单位应采购符合安全技术规范和标准的特种设备。不得购买国家明令淘汰、报废的特种设备存在购买国家明令淘汰或报废的特种设备时扣10分1023★特种设备的安装、改造、维修，必须由取得许可的单位进行。适用时未做到的扣5分524★特种设备应当按相应规定进行注册登记未及时注册登记的扣10分1025特种设备有下列行为之一的，应按相应规定进行登记变更。a.经过改造、重大维修；b.停用及重新启用；c.移装；d.过户或变更；e报废f.压力容器改变用途、介质的；适用时未做到的扣10分1026使用登记证、安全检验标志应置于或者附着于该特种设备的显著位置未做到的扣10分1027操作记录齐全并经相应操作人员签字确认未做到的扣10分1028特种设备日常检查记录齐全并经相应职责人员签字确认未做到的扣5分529电梯和起重机械的日常维护保养必须由取得电梯维修许可的单位进行。电梯应当至少每15天进行一次清洁、润滑、调整和检查；起重机械应当至少每月进行一次清洁、润滑、调整和检查。其他特种设备的日常维护保养由使用单位负责组织实施。使用单位无能力进行日常维护保养的，应当委托取得相应许可的单位实施，但必须签订相应的合同，明确法律责任未做到的扣10分1030特种设备日常维护保养记录齐全并经相应职责人员签字确认未做到的扣5分531安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表不准随意拆除、挪用或弃置不用，要有专人负责管理，经常检查和维护保养并落实到人，建立档案，编制设备检修计划，定期检修适用时未做到的扣5分532★在用特种设备定期检验合格且在有效期内未做到的扣10分1033应急管理与事故处理30分使用单位应制定事故应急预案无预案扣5分按好、中、差分别扣0、2、4分534使用单位应按事故应急预案规定建立与本单位设备使用特点相适应的专兼职应急救援队伍、指定专兼职应急救援人员或与附近具备相应能力的应急救援队