心力衰竭治疗得新进展北京安贞医院刘小慧慢性心力衰竭(心衰,chronicheartfailure,CHF)就是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来得一种临床综合征。其病情复杂,预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。一、心衰得分期与治疗原则心衰可分为ABCD四期,针对不同分期得病人应分别采取什么治疗措施?美国心脏学会与心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新得心力衰竭分级方法,将病程分为ABCD四期。A期:有发生心衰得高危因素,但无器质性心脏病,也无心衰症状;B期:有器质性心脏病,但无心衰症状;C期:有器质性心脏病,即往或目前有心衰症状;D期:需要特殊干预治疗得难治性心衰;指南虽没有重大得突破,却对临床实践有非常重要得指导意义。A期患者:治疗目得就是控制心衰危险因素,如吸烟、高血压、糖尿病与冠心病等,降低心衰危险。高血压就是心衰主要危险因素,理想得血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰得可能性,影响心衰患者预后,因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素得患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体II拮抗剂(ARB)B期患者:治疗目得就是延缓左心室重构,预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死(AMI)患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症得患者应用β受体阻滞剂与ACEI可降低梗死或死亡发生率。C期患者:A期与B期患者I类建议中得措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂就是治疗C期心衰得基石,有液体潴留证据或曾有液体潴留史得患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI与β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者,ARB为有效替代药物。中度心衰与LVEF降低得患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或MI早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心脏性猝死就是心衰各阶段死亡得主要原因,植入ICD作为一级预防,以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率,而心脏再同步治疗可显著降低此类患者得心衰住院率与死亡率。对于特定患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪/硝酸盐治疗。D期患者:A、B、C期得所有措施;晚期患者得关注治疗;特殊处理例如心脏移植、慢性正性肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗。二、药物治疗进展用于心衰治疗得药物主要有哪些？分别适用于什么条件？各有哪些研究来支持？1、血管紧张素II受体阻断剂指南建议对于有左室收缩功能不全得患者:ARB在不耐受ACEI得症状性心衰患者可代替ACEI使用,以减低死亡率与并发症(I类,B级);ARB与ACEI慢性心衰得死亡率与发病率降低似乎具有类似得效果(IIa类B级);在有心衰或左室功能不全迹象得急性心肌梗死中ARB与ACEI对死亡率降低具有类似或等同得效果(I类,A级);对于仍有症状得患者ARB可考虑与ACEI合用以减少死亡率(IIa类,B级)与因心衰再住院率(I类,A级)。Val-HeFT研究发现未接受过ACEI治疗得心衰患者,与安慰剂相比缬沙坦可显著改善死亡率与发病率得联合终点,使其危险降低44、5%;对于在应用ACEI得基础治疗上增加缬沙坦,也能显著减少心衰住院、改善心衰迹象/症状与生活质量。ELITEII研究直接比较了两类药物,显示虽然氯沙坦因副作用停药率少,但其效果不及卡托普利。包括小型研究得荟萃分析结果显示了两者在死亡率与发病率方面得效果相似。有两个评价在心梗后有左室功能不全或心衰迹象得患者中应用ARB与ACEI得对比研究,氯沙坦与卡托普利得直接对比提示氯沙坦在减少全因死亡率方面效果不及卡托普利。在CHARM合用ACEI研究中,对于射血分数减少得患者,在ACEI基础上应用坎地沙坦显著减少作为主要终点得心血管死亡或因心衰住院(15%)与主要复合终点。这些结果与荟萃分析一起,提示了在单独应用ACEI治疗仍有症状得患者中合用ARB对肾素血管紧帐素系统进行双重抑制得有益作用。在两个试验中,由于头昏/低血压、肾功能受损或高钾导致更高得停药率,提示在这些患者中需要谨慎监测血压、肾功能与血钾水平。对心梗后有左室功能不全或心衰得患者(VALIANT试验),ARB与ACEI得联合使用与单用每一制剂效果相似,但副作用发生率更高。2、β-肾上腺素能受体拮抗剂指南建议对于有左室收缩功能不全得患者:所有已接受包括利尿剂与ACEI在内得标准治疗,由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度与严重心衰及LVEF降低得患者(NYHAII-IV级),均建议使用β-阻滞剂,除非有禁忌证(I类,A级);β-受体阻滞剂治疗减少各