國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷號：NationalTaiwanUniversityHospital姓名：生日：西元年月日臨床試驗/研究受試者說明暨同意書研究倫理委員會案號：請詳細閱讀內容，待主持人或其授權人員向您說明後，再簽署同意書第1頁臨床試驗/研究受試者說明書您被邀請參與此臨床試驗/研究，這份表格提供您本試驗/研究之相關資訊，本試驗/研究已取得研究倫理委員會審查通過，研究主持人或其授權人員將會為您說明試驗/研究內容並回答您的任何疑問，您不須立即決定是否參加本試驗/研究，請您經過慎重考慮後方予簽名。您須簽署同意書後才能參與本試驗/研究。中文計畫名稱:英文計畫名稱:執行單位：委託單位/藥廠：經費來源：主要主持人：職稱：電話：協同主持人：職稱：電話：※二十四小時緊急聯絡人：電話：受試者姓名：性別：出生日期：病歷號碼：通訊地址：聯絡電話：法定代理人、輔助人或有同意權人之姓名：與受試者關係：性別：出生日期：身分證字號：通訊地址：聯絡電話：一﹑藥品、醫療技術、醫療器材全球上市現況簡介：二﹑試驗/研究目的：三﹑試驗/研究之主要納入與排除條件：四﹑試驗/研究方法及相關檢驗：版本日期：國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷號：NationalTaiwanUniversityHospital姓名：生日：西元年月日臨床試驗/研究受試者說明暨同意書研究倫理委員會案號：請詳細閱讀內容，待主持人或其授權人員向您說明後，再簽署同意書第2頁(若需採集檢體，請說明檢體採集之方法、種類、數量及採集部位、檢體保管者與檢體使用者、其他依各研究計畫之需要，與檢體採集、病歷檢閱、追蹤檢查檢驗或病情資訊相關之重要事項。)=>請依計畫情形說明後，此段提示字眼請刪除。五﹑剩餘檢體處理情形：(以下請您依計畫情形擇一說明，說明後此段提示及其他範例文字請刪除。)□本試驗不保存剩餘檢體，您的剩餘檢體將於試驗結束後銷毀。□若試驗結束後有剩餘之檢體，在您的同意下，台大醫院○○○科/部將保存此檢體(保存者為○○○)，作為未來(○○○○)研究之用。所有新的研究計畫都要再經由台大醫院研究倫理委員會審議通過，研究倫理委員會若認定新的研究超出您同意的範圍，將要求我們重新得到您的同意。剩餘檢體將儲存於台大醫院XXXX研究室(或儲存國家、城市、機構、單位)，檢體將保存YY年。為了保護您的個人隱私，我們將以一個試驗/研究編號來代替您的名字及相關個人資料，以確認您的檢體及與相關資料受到完整保密。如果您對檢體的使用有疑慮，或您有任何想要銷毀檢體的需求，請立即與我們聯絡（聯絡人：＿＿＿＿電話：＿＿＿＿；聯絡單位：_________電話：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿），我們即會將您的檢體銷毀。您也可以聯繫本院研究倫理委員會(電話：(02)2312-3456轉63155)，以協助您解決檢體在研究使用上的任何爭議。（本段請說明使用檢體及檢體相關資訊之可能人員：計畫主持人除了寫明依法使用檢體之可能人員，另需說明除主持人外，是否得依法授權其他相關學術研究人員使用<若有，寫明研究人員的姓名>，或檢體是否將依法轉讓給國外的其他單位<若有，說明國家名稱、機構名稱、研究人員的姓名>）是否同意剩餘檢體提供未來○○○○研究之用，並授權台大醫院研究倫理委員會審議是否需要再取得您的同意：□1.不同意保存我的剩餘檢體，試驗結束後請銷毀簽名：日期：□2.同意以非去連結之方式保存我的剩餘檢體，若超出我同意使用檢體的範圍，需再次得到我的同意才可使用我的檢體進行新的研究簽名：日期：<若本計畫不採用去連結的方式保存及使用檢體，請將以下內容刪除>以下選項為使用去連結的方式來處理及保存剩餘檢體，去連結是指將您的檢體及資料編碼後，會銷毀這個編碼與您個人可辨識資料(如姓名、身分證字號、病歷號等)的連結，使永遠無法經由編碼辨識或連結到您的個人資訊。因此若您選擇以去連結的方式處理及保存剩餘檢體，您未來無法要求銷毀檢體，且使用檢體進行其他研究時，亦無法再次取得您的同意，因為一旦去連結後，就無法辨識出哪一個檢體是您當初所提供。□3.同意以去連結之方式保存我的剩餘檢體簽名：日期：六﹑可能產生之副作用、發生率及處理方法：七﹑其他替代療法及說明：版本日期：國立臺灣大學醫學院附設醫院病歷號：NationalTaiwanUniversityHospital姓名：生日：西元年月日臨床試驗/研究受試者說明暨同意書研究倫理委員會案號：請詳細閱讀內容，待主持人或其授權人員向您說明後，再簽署同意書第3頁八﹑試驗/研究預期效益：九﹑試驗/研究進行中受試者之禁忌、限制與應配合之事項：十﹑機密性：