2－004模板分项工程质量验评表单位工程名称：斜坡道工程量：7.2m编号：XPD－002工程部位102点＋33.1～40.3m高程保证项目检验项目质量情况评定情况1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合要求合格2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上符合要求合格基本项目检验项目（设计值）标准规定检查点检查（抽查）记录合格率123451.宽度（4680mm）主要巷道+10~+40+20+40+30+35+20100%一般巷道+20~+502.高度（4510mm）主要巷道+10~+40+30+40+16+25+35100%一般巷道+20~+503.模板到岩面距离（300mm）-+20+20+17+28+35100%允许偏差项目检验项目允许偏差检查点检查（抽查）记录合格率123451.模板接缝宽度现浇≤321321100%2.基础深度（300mm）-30~+100＋20＋15－12－15＋30100%3.轴线偏移≤53---2100%4.两模间高低差≤543243100%5.接茬平整度≤523424100%检查结果保证项目符合设计要求基本项目检查3项，其中合格3项，合格率100%允许偏差项目检查5项，其中合格5项，合格率100%施工单位：宣钢矿建公司第二项目部项目专职质检员：技术负责人：2012年08月11日监理单位：中冶北方四达工程监理有限公司监理工程师：2012年月日建设单位：河北钢铁矿业公司庙沟铁矿建设单位代表：2012年月日2－004模板分项工程质量验评表单位工程名称：斜坡道工程量：9.2m编号：XPD－001工程部位101～102点＋4.2m高程保证项目检验项目质量情况评定情况1.模板、碹胎的材质、结构、规格、强度必须符合设计、规程规定符合要求合格2.模板组装、碹胎架设必须牢固可靠，其支柱设在硬底上或垫板上符合要求合格基本项目检验项目（设计值）标准规定检查点检查（抽查）记录合格率123451.宽度（4680mm）主要巷道+10~+40+20+40+30+35+20100%一般巷道+20~+502.高度（4510mm）主要巷道+10~+40+30+40+16+25+35100%一般巷道+20~+503.模板到岩面距离（-mm）-------允许偏差项目检验项目允许偏差检查点检查（抽查）记录合格率123451.模板接缝宽度现浇≤311213100%2.基础深度（300mm）-30~+100＋40＋15－13－10＋30100%3.轴线偏移≤51---4100%4.两模间高低差≤543252100%5.接茬平整度≤522414100%检查结果保证项目符合设计要求基本项目检查2项，其中合格2项，合格率100%允许偏差项目检查5项，其中合格5项，合格率100%施工单位：宣钢矿建公司第二项目部项目专职质检员：技术负责人：2012年05月26日监理单位：中冶北方四达工程监理有限公司监理工程师：2012年月日建设单位：河北钢铁矿业公司庙沟铁矿建设单位代表：2012年月日