*0GIA1*團體保險要保書生效日期中華民國年月日零時本欄由本公司審核人員填寫核准文號：中華民國89年10月04日台財保第0890709009號修訂文號：中華民國100年07月01日依行政院金融監督管理委員會100年06月03日金管保品字第10002524864號函修正一、要保單位基本資料要保單位保單號碼負責人接洽人統一編號營業性質E-mail帳號電話地址郵遞區號二、要保事項被保險人投保資格□正常在職員工□其他要保單位負擔保費比例%或其他負擔保費方式受益人：◎身故保險金：□依勞動基準法死亡補償之順位□依下列順位指定1.配偶2.子女3.父母4.祖父母5.孫子女6.兄弟姐妹□被保險人之法定繼承人□詳加入卡（未指定受益人者，以被保險人之法定繼承人為受益人）□其他◎醫療保險金、殘廢保險金之受益人為被保險人本人※被保險人身故時，如有未給付予被保險人保險金部分，同意以1.□身故保險金受益人2.□被保險人之法定繼承人為此部分保險金受益人，如未勾選則以身故保險金受益人為此部分保險金受益人。惟倘各該險種另有約定則依各該險種契約條款約定。繳費方式：□年繳□半年繳□季繳□月繳□其他保險期間：□一年□其他投保險種：投保險種投保險種□團體一年傷害保險團體特定意外傷害給付附加條款團體空中乘客傷害保險附約□團體一年醫療限額傷害保險□團體一年醫療日額傷害保險□團體職業災害保險□□團體一年定期壽險團體一年住院醫療限額保險團體一年住院醫療日額保險□團體一年癌症醫療保險□團體一年定期癌症保險□團體一年重大疾病保險□保險金額：詳被保險人名冊（內容包含基本資料、投保險種及保險金額，亦可由要保單位提供）※各被保險人視投保險種與保險金額需個別填寫之「團體保險被保險人健康告知聲明書」，列為本要保書內容之一部分。簽署人／業務員要保單位簽章登錄字號（ID）負責人簽章中華民國年月日具於縣（市）※注意事項1.本公司免費申訴電話/0800-099111。2.本公司資訊公開說明請參閱本公司網站（網址/www.khltw.com），相關文件請向本公司總公司或各分公司查閱或索取。3.本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。4.投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。5.保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解。6.健康保險非因保險事故而致保險契約效力終止時，本公司應退還未到期保險費。7.癌症保險所稱「癌症」係指本契約被保險人在本契約生效日起三十天後初次罹患契約條款所約定之「癌症」。8.重大疾病保險所稱「重大疾病」係指本契約被保險人在本契約生效日起三十天後初次罹患契約條款所約定之「重大疾病」。第1頁,共1頁業務人員報告書*0GIA2*業務人員於招攬本保險時，應確實評估保額與保障需求間之適當性，並了解要保人(單位)及被保險人之投保目的及保障需求、付費能力及保額規劃原因----等。-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.要保人(單位)職災編號職災編號___________________要保人(單位)總人數________人2.要保人(單位)保險等級劃分□全體被保險人同一計劃□保險等級區分如下（請將每一等級之參加資格填寫清楚）等級資格（職位、薪資或其他）ⅠⅡⅢⅣ□其他___________________________________________3.保費由要保人(單位)所屬成員自行全額負擔者，請勾選此項投保目的□保障□其他本人(業務員)已向要保人(單位)或被保險人確認要保人(單位)與被保險人及被保險人與受益人之關係正確無誤□是□否4.二次以後保費繳費方式□由經手人收費□以掛號郵寄支票□由郵局劃撥繳費□電匯本公司台北富邦銀行帳戶其他方式5.本人(業務員)已確認本要保書內容及業務經手單位及代號人員報告書各項內容填載無誤□是□否經手人姓名身分證字號業務人員簽名____________________________總審核定覆核初核公核司欄備註