思考内容触目惊心、惨痛案例序号原因对给药错误的定义案例分析错误的病人错误的病人防止将药物给予错误的病人错误的药物防止将错误的药物给患者使用错误的给药途径防止给药途径错误药物漏执行防止药物漏执行错误的剂量错误的剂量防止药物剂量错误错误的时间未做皮试用药自备药引发的问题易出现给药错误的药物汇总2008年ISMP公布的前13位高危药物给药错误的应对给药查对制度回顾给药错误防范小结规避给药风险，保障患者安全管理者从政策上营造积极主动报告ME的专业文化氛围。对于发生的给药错误，要弄清发生的原因，从源头上杜绝错误，从系统的角度制定防范措施完善护理程序与标准化护理流程，通过环节上的设置来减少错误的发生，并通过对流程不断改进来增加护理安全性来预防和减少护理差错事故的发生静脉药物配置中心（PIVAS）建立，电脑化处方、EDA的使用、包药机分餐包药等，从系统上来防止给药错误，减轻了护士的压力落实患者安全目标《患者安全目标》目标：用药安全目标：用药安全目标：用药安全