姓名个人编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□周期性健康体检表周期性健康体检表男性检查日期年月日责任医生症状01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食99其他□/□/□/□/□外科身高cm营养检查结论医生签字体重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他淋巴1未触及2锁骨上3腋窝9其他甲状腺脊柱关节四肢平跖足泌尿生殖器肛门1正常2触痛3包块4前列腺异常9其他疝其他内科血压/mmHg心率次/分检查结论医生签字心肺神经及精神腹部包块肝脾五官科眼裸眼视力左右矫正视力检查结论医生签字耳鼻口腔咽喉辅助检查肺X线医生签字心电图医生签字B超医生签字空腹血糖mmol/L医生签字血脂甘油三酯值mmol/L总胆固醇值mmol/L医生签字肝功能医生签字乙肝病毒血清标志物HBsAg1.阳性2.阴性□HBeAg1.阳性2.阴性□HbsAb1.阳性2.阴性□HbeAb1.阳性2.阴性□HBcAb1.阳性2.阴性□医生签字血常规医生签字尿常规医生签字粪常规医生签字其他医生签字检查结论主检医生签名姓名个人编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□周期性健康体检表女性检查日期年月日责任医生症状01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06咳嗽08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣99其他□/□/□/□/□外科身高cm营养检查结论医生签字体重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着9其他□淋巴1未触及2锁骨上3腋窝9其他□甲状腺1正常2触痛3包块4前列腺异常9其他□脊柱关节四肢平跖足乳腺其他内科血压/mmHg心率次/分检查结论医生签字心肺神经及精神腹部包块肝脾妇科外阴检查结论医生签字阴道宫颈子宫附件五官科眼裸眼视力左右矫正视力左右检查结论医生签字耳鼻口腔咽喉辅助检查肺X线医生签字心电图医生签字B超医生签字空腹血糖mmol/L医生签字血脂甘油三酯值mmol/L总胆固醇值mmol/L医生签字肝功能医生签字乙肝病毒血清标志物HBsAg1.阳性2.阴性□HBeAg1.阳性2.阴性□HbsAb1.阳性2.阴性□HbeAb1.阳性2.阴性□HBcAb1.阳性2.阴性□医生签字血常规医生签字尿常规医生签字粪常规医生签字阴道分泌物镜检医生签字宫颈刮片医生签字其他医生签字检查结论主检医生签名姓名个人编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□中医健康状况评估表选项检查日期年月日评估医生目测体形1瘦型2中间型3肥型□询问一般情况问寒热1无2恶寒发热3但寒不热4但热不寒5寒热往来9其他□问汗1正常2无汗3大汗4自汗5盗汗9其他□/□问饮食1正常2纳呆3消谷善饥4饥不欲食5厌食油腻6口渴9其他□/□问睡眠1正常2失眠3嗜睡4多梦易惊9其他□/□问小便1正常2短赤3宄?4热淋5血淋6石淋7膏淋8气淋9癃闭10其他□/□问大便1正常2便秘3便烂4泄泻5便血6五更泄7痢疾9其他□/□问经带女1正常2月经不调3闭经4痛经5带下清稀6带下黄臭7带下赤白9其他□/□/□声音1正常2重浊3清轻4高亢5低弱6烦躁多言7静默懒言9其他□呼吸1正常2声高气粗而促3声底气微而慢4微弱5喘6哮7太息9其他□神1得神2少神3失神4假神9其他□色1常色2青3赤4黄5白6黑9其他□皮肤1正常2水肿3臌胀4干瘪枯槁5松弛6甲错9其他□/□毛发1正常2早脱3早白4色枯无泽5发粘如穗6其他□/□/□舌象舌质1淡红2淡白3暗4红5绛6紫7青8嫩9老10胖11肿胀12瘦薄13点刺14裂纹15齿痕16其他□/□舌苔1薄2厚3腻4腐5润6澡7剥落8白9黄10灰黑11少苔12无苔13其他□/□脉象1平2浮3沉4迟5数6洪7细8弦9虚10实11滑12涩13紧14缓15结代16其他□/□需要记录说明的其他情况综合判断受检者的健康状态调养建议姓名个人编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□健康评价及处理建议检查日期责任医生健康评价处理意见治疗随访转诊现有疾病1无□2有疾病1疾病2疾病3生理状态1无异常□2有异常异常1异常2异常3危险因素□/□/□/□1无2吸烟3饮酒4肥胖5不良饮食习惯6其他健康教育危险因素控制□/□/□/□1戒烟2戒酒3改善饮食4减重5免疫预防6其他健康管理目标包括控制现有疾病和改善不良行为生活方式。现有疾病控制目标改善不良行为生活方式目标下次检查日期年月健康教育活动记录表活动时间活动地点活动形式活动主题组织者接受健康教育人员类别接受健康教育人数健康教育资料发放种类及数量活动内容活动总结评价存档材料请附后□书面材料□图