餐饮服务许可申请书申请人：申请日期：申请类型：□新办□延续□变更国家食品药品监督管理局制溆浦县食品药品监督管理局编印填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定的名称及印章名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社，国有全资（即公办），民办，国有民办等。四、餐饮场所总面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人生产经营地址经济性质固定资产电话传真电子邮箱其他联系方式法人法定代表人姓名及手机号食品安全分管负责人姓名及手机号专(兼)职管理人员姓名及手机号其他组织负责人（代表人）姓名及手机号食品安全分管人员姓名及手机号食品安全管理人员姓名及手机号个体业主姓名及手机号委托代理人手机号餐饮管理及从业人数应体检人数就餐座位数餐饮场所总面积申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：附申报资料编号资料名称（一）名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；已取得合法资质的提供机构代码证、办学许可证等复印件；（二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；（三）餐饮服务从业人员名册及餐饮服务从业人员健康体检、食品安全知识培训合格证明；餐饮服务食品安全管理人员的有效培训合格证明;（四）餐饮服务经营场所（标明尺寸）和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；（五）保证食品安全的各项规章制度，包括食品安全管理组织及岗位职责，食品和食品原料采购查验和索证索票管理，场所环境卫生管理，设施设备运行、维护和卫生管理，清洗消毒管理，从业人员健康、培训和个人卫生管理，加工操作管理等内容；（六）餐厨垃圾的收集、存放、去向说明与处理措施；（七）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；（八）采用自备水源的，需提供水质安全的证明材料；（九）餐饮服务单位自制饮料、自制调味料和自制火锅底料的，要提供自制饮料、自制调味料和自制火锅底料的详细配方。特大型、大型餐馆，学校（含托幼机构）食堂，供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业的总部，集体用餐配送单位还需提供以下资料：（一）专职食品安全管理人员的培训考试合格证明资料；（二）关键环节食品加工规程（包括但不仅限于食品和食品原料验收操作规程、食品贮存操作规程、食品加工操作规程、食品添加剂贮存使用操作规程、专间操作规程、不符合食品安全要求的食品处理规程，参照《餐饮服务食品安全操作规范》要求制定）。（三）食品安全突发事件应急处置预案。集体用餐配送单位（含学校幼儿园食堂配送到教室）还需提交以下资料：（一）符合食品安全要求的产品包装材料证明；（二）与实际产品内容相符合的标识说明样张；（三）与经营规模相适应的配送设备设施的有关资料；（四）食品安全检查计划。说明：1、以上为新办《餐饮服务许可证》应提供的资料，一式两份，按上述顺序编好目录，装订成册。提交的资料除图外请用A4纸，并加盖印章。复印件写明“系原件复印”并加盖印章，同时带原件核查。2、《餐饮服务许可证》延续的提供原证复印件、上述资料及有关场所、布局变化的说明材料。3、《餐饮服务许可证》变更的提供需要变更的有关资料。序号名称数量位置备注食品安全设施清单（指“三防”、消毒、洗手、通风、冷藏等设施设备）：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日