常用手术切口与径路2008年08月17日星期日６:171、腰部斜切口手术指征ﻫ本切口操作较为简单,适用于位置较低得肾脏手术与输尿管上段手术。术前准备常规备皮ﻫ麻醉ﻫ根据手术需要选择ﻫ体位ﻫﻫ取侧卧位,手术侧向上，健侧腰部对准并升高手术台腰桥,头端与足端降低以张开手术侧腰部。健侧下肢髋、膝关节屈曲、手术侧下肢伸直,二者间填以衬垫并妥为固定。ﻫ手术步骤ﻫ切口起于ｌ2肋下缘约1ｃm之能骶肌外缘,平行1２肋斜向前下,终止于髂前上棘内侧。ﻫ切开皮肤与皮下组织,依次切开背阔肌与腹外斜肌。下后锯肌与１2肋外侧部分腹内斜肌。ﻫ切开腰背筋膜,用手指于腹横肌下将腹膜从腹膜外脂肪组织推开,以食、中指托起腹内斜肌及腹横肌予以切断,如此不会损及腹膜及内脏。放置牵开器牵开创缘,将肾周筋膜后层向背侧分离,切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织.显露肾脏。并于肾下极分离可显露出输尿管上段。术中注意:①切开背阔肌与腹外斜肌时,应保护深面之肋下神经与髂腹下神经,尽量牵开不要切断。②避免腹膜及内脏受损．切开腹内斜肌与腹横肌时,宜边推开腹膜及腹膜ﻫ外脂肪组织在直视下边切开,如此可避免切开腹膜或损伤内脏。ﻫ十一肋间切口ﻫ手术指征11肋间切口适用于大多数肾或肾上腺类手术,术野显露满意,目前最为常用体位ﻫ取侧卧位。ﻫﻫ手术步骤切口起于１1肋间隙骶棘肌外缘，沿１1肋间向前延伸，根据需要可将切口终止于腹直肌外缘。ﻫ切开皮肤与皮下组织，依次切开背阔肌与腹外斜肌,下后锯肌与腹内斜肌ﻫ。ﻫ于12肋尖外侧先将腰背筋膜作一小切口至腹膜外脂肪层,以食指伸入推开肾周筋膜及腹膜外脂肪组织,沿切口方向将腰背筋膜与腹横肌做一层切开。ﻫ剪断12肋尖端附着得肋横韧带,于l2肋上缘切开肋间外肌。ﻫ用拇指指腹钝性推移肋间内肌,此时已将深层得肋膈窦之胸筋膜向后上方推开。ﻫ剪断部分隔肌脚,胸膜反折部即退缩至切口上方。上述步骤十分重要,否则极易破损胸膜。按上牵开器,牵开切口创缘,将肾周筋膜后层向内侧游离，切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织,即可显露肾脏。ﻫ术中注意避免破损胸膜;术前反复瞧KUＢ平片,注意手术侧第ll与第１2肋长度。若12肋缺如,一般用11肋下切口，要注意低位之胸膜。肋间内肌宜钝性推断,忌锐性切开,剪断膈肌脚应贴近后下方宜远离胸膜。一旦胸膜破裂,可先将纱布压在破裂口,并告知麻醉师注意呼吸情况,可待术毕时,降低手术台腰桥,尽量减小切口张力，用细针线荷包缝合破裂口,插入细导尿管抽尽胸腔内气体后，拔除导球管即刻收紧缝线打结。切口缝合完毕后，平卧位叩、听比较二肺,若手术侧仍存留气体时，则可于同侧第２前肋间进行胸腔穿刺,抽出残余气体,—般可不放胸腔闭式引流。２、腰背部切口手术指征ﻫ腰背部切口就是切除第12肋,切除以段第11及第10肋骨不进胸、腹腔得切口。适用于位置高、操作困难得肾或肾上腺类手术.如高位而巨大得肿瘤,手术野可显露良好。ﻫ体位ﻫ取侧卧位,手术侧向上,健侧腰部对准并升高手术台腰桥,头端与足端降低以张开手术侧腰部。健侧下肢髋、膝关节屈曲、手术侧下肢伸直,二者间填以衬垫并妥为固定。ﻫ手术步骤ﻫ切口起于第9肋问,沿能棘肌外缘垂直向下,再沿第ll肋间转向外侧，根据需要可ﻫ将切口延伸足够长度。依次切开皮肤、皮下组织;背阔肌、腹外斜肌;下后锯肌、腰背筋膜、腹横肌。ﻫ按11肋间切口显露肋间隙．显露第12肋,保护好胸筋膜反折。ﻫﻫ锐性分离12肋表面肌层，切断腰肋韧带、尽可能至12肋根部以咬骨钳咬断12肋,骨锉磨平残端。ﻫ将切口上缘皮肤皮下层牵开，切开１1肋浅面背阔肌、下后锯肌肌层、长约4—６cm,切开1１肋骨骨膜，以骨膜剥离器紧贴肋骨分离腹、背侧得骨膜,在其间用方头咬骨钳咬断3—4cm长—段肋骨。必要时以同法切去一段第1０肋。如此可用牵开器撑开切门。上方巳呈肌骨瓣能充分向上牵开。术中注意;①避免胸膜损伤。切除肋骨必须将骨膜分离完全、须在骨膜下切除肋骨。正确使用骨膜剥离器与肋骨剥离器分离骨膜、既快速又比较安全。ﻫ②注意保护肋间神经，苦有碍于术进行,可予切断抽剥之。ﻫ3、胸腹联合切口ﻫ手术指征ﻫ本切口适用于巨大肾肿瘤仅从经胸腔或经腹腔显露不良者。如根治性肾切除术可选用ﻫ体位病人向健侧卧，躯干与手术台呈约45。角向后倾斜,用沙袋垫稳臀部及背部,术侧上肢稍外展并屈曲悬吊于麻醉架上.妥善固定躯干于手术台上。手术步骤ﻫ手术步骤ﻫ切口起于腋中线第九肋间,沿肋间隙到肋软骨弓,再延伸至腹直肌切口至脐上。ﻫﻫ切开皮肤、皮下级织.背阔肌、腹外斜肌、腹直肌前鞘,显露助间肌、肋软骨、腹直肌。ﻫ切开肋间肌．再用刀切开一小口进胸，待肺萎陷之后手指伸入胸腔内以引导。于肋间隙正中剪开胸膜,切断肋弓。ﻫ切开腹内斜肌,切断腹直肌,切开腹横肌、腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。向上切开膈ﻫ肌,用肋骨牵开器撑开肋间。ﻫ术中注意:ﻫ①切开膈肌，膈肌血管应贯穿缝合结扎，