填表说明：经济类型：一、国有经济包括①国有企业②国有独资公司③股份有限公司④国有联营企业⑤国有绝对控股或相对控股国有与集体联营企业⑥其他联营企业⑦国有绝对控股或相对控股其他责任有限公司二、集体经济包括①集体企业②集体联营企业③股份有限公司④股份合作企业⑤以非国有控股或相对控股国有与集体联营企业⑥其他联营企业三、私有经济①私营独资企业②私营合伙企业③私人有限责任公司④私营股份合作企业⑤其他企业四、港澳台经济①合资经营企业②合作经营企业③港澳台商独资企业④港澳台投资股份公司五、外商经济①中外合资经营企业②中外合作经营企业③外商独资企业④外商投资股份公司。行业：1、煤炭，2、石油，3、电力，4、核工业，5、冶金，6、有色金属，7、机械，8、电子，9、兵器，10、船舶，11、化工，12、医药，13、铁道，14、交通，15、建材，16、建设，17、地质矿产，18、水利，19、农业，20、森林工业，21、轻工，22、纺织，23、航空航天，24、商业，25、邮电，26、石油化工，27、回收加工工业，28、其他企业规模：按国统字[2003]17号1、大型：（从业人数2000人及以上销售额30000万元及以上资产总额40000万元及以上）；2、中型：（从业人数300-2000人，销售额3000-30000万元资产总额4000-40000万元）；3、小型：（从业人数300人以下销售额3000万元以下资产总额4000万元以下）4、不详工龄：从参加工作到现在为止的年限；工种：工作岗位名称（例如包装工，电焊工等）；接触危害因素名称：具体接触危害因素（例如电焊尘、苯、甲苯、二甲苯、矽尘、二甲基甲酰胺、丁酮等）；体检类别：上岗前，在岗期间，离岗时，应急时的健康检查。单位证明根据《职业病防治法》及《职业健康监护管理办法》等相关法规的要求，我单位将组织接触职业病危害因素工人进行职业健康检查，特委托贵中心在年月日至年月日期间负责本单位的职业健康检查，并出具集体检查报告书。我单位按贵中心要求提供下列信息，并同时做好体检的组织等工作。用人单位信息单位名称单位编码单位地址邮政编码联系人联系电话经济类型行业企业规模所属地区职工总人数生产工人总数接触有毒有害作业人数本次检查的劳动者相关信息序号姓名性别年龄工龄（年）工种接触危害因素名称体检类别（盖章）年月日