康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1.严格执行医疗卫生1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月管理法律、法规和规质控考评为零。章。2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。3.执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。4.无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。求。6.护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7.在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。8.在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。2.建立健全各项规章1.科室制度有健全的规章制度和各级各类科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。制度和岗位职责。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣全的核心制度，内容包括：首诊负责制，完为止。三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方制度，查对制度，转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相每月随即抽查医护人员1~2名，不熟悉相关关规章制度。重点是《中华人民共和国执制度者，酌情扣分。业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。评价指标评价要点评价方法分值3.医务人员严格遵守1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗医疗卫生管理法律、法其执业活动相关的主要法律、法规、规章、卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范规、规章、诊疗护理规诊疗护理规范和常规。和常规的，酌情扣分。范和常规。4.制定本科室突发事1.制度有本科室突发事件应急预案和医疗无相应预案不得分。件应急预案（医疗和非救助预案。医疗事件）及医疗救援任务。2.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。5.建立卫生专业技术1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌人员梯队建设制度、继和实施措施。情扣分。续教育制度并组织实施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计无科室继续教育培训目标和实施目标的酌划和实施目标。情扣分。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。科研、继续教育进行考评。6.学科带头人的专业1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。技术水平领先。继续教育项目的能力。2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。学术组织人委员以上职务。二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1.依据工作量及需求，1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排合理安排专业技术人服从门诊部统一安排。者视其情节轻重，酌情扣分。员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。量。排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。4.对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理一旦发现不合理行为不得分。用药”有具体的监督措施。5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救无相应预案及措施不得分。方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。评价指标评价要点评价方法分值6.副高以上职称门诊所占比例≥60％。未达比例者不得分。7.在病人外出检查未规时，医生不能擅自离发现医师擅自离岗者不得分。岗。2.门诊医疗文书书写1.门诊病历书写规范，并符合要求。不符合书写规范酌情得分。规范。2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要不符合书写规范酌情得分。求。3.严格执行传染病预1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，未及时上报疫情者不得分。检分诊和报告制度，符疫情报告及时准确并有登记。合医院感染控制要求。2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人未严格遵照预检、分诊，